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Caisses primaires d'Assurance Maladie

« Approfondissez et professionnalisez » l’action des DAM sur le médicament, en suivant les recommandations de l’IGAS (ciblage, clareté du message, reminder, fréquence des visites, suivi d'impact ...) !

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François PESTY
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Actualités - Dernières nouvelles - 2009 - 2ème semestre


 

 

 

25/11/2009 - Il aurait vraiment été désastreux pour sa crédibilité que la HAS publie en l’état des recommandations sur les statines aussi inadaptées aux besoins de la population française et aussi éloignées des meilleurs niveaux de preuves scientifiques ! 

 

La Haute autorité de santé met en consultation publique son projet de rapport « Éfficacité et efficience des hypolipémiants, une analyse centrée sur les statines » ;

 

Un questionnaire pourra être rempli à cet effet entre le 20 novembre et le 17 décembre 2009 : http://consultation.has-sante.fr/statines_32dg/statinesvf.htm

 

Voici le teneur de mes observations personnelles transmises à la HAS dans son questionnaire et que je souhaite publier ici ; Ne tournons pas autour du pot, ce pré-rapport est absolument consternant.

 

1. Déclaration des liens d’intérêts

 

Tout d’abord commençons par un point d’importance, qui, soulignons-le, n’a été respecté par aucun participant au rapport HAS, conformément à l’article L4113-13 du Code de santé publique, je suis tenu de déclarer mes liens d’intérêts avec les « entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits » ;

 

J’y souscris d’autant plus volontiers que cela me donne l’occasion d’évoquer les fondements de ce que je pense être une véritable expertise sur le thème des statines : J’ai été salarié du groupe pharmaceutique Bristol-Myers Squibb et UPSA entre 2000 et 2002, avec les fonctions de direction des ventes, et j’ai notamment accompagné le lancement d’ELISOR® 40mg (pravastatine) ; Entre 2006 et 2009, en tant que consultant indépendant, expert-conseil, j’ai accompagné 4 organismes différents d’assurance maladie au cours de 3 campagnes « pilotes » successives de visites médicalisées de leurs délégués portant sur la thématique des statines et j’ai été rémunéré pour cela ; Dans le cadre de ces activités passées et présentes, je crois avoir lu à peu près tout ce qui a été publié sur le sujet et maintiens une veille documentaire et scientifique permanente ; Je suis aussi un patient sous statine ;

 

Préambule

 

La toute jeune commission d’évaluation économique et de santé publique (CEESP) de la HAS, qui travaille trop lentement aux yeux d’Eric WOERTH, ce en quoi Laurent DEGOS avait rétorqué dans un entretien au Quotidien du Médecin que la HAS devait aussi veiller à la qualité des soins, nous gratifie aujourd’hui d’un volumineux projet de rapport portant sur les statines, à la présentation plutôt soignée.

 

Hélas, ce pré-rapport dont l’objet est d’éclairer les prescripteurs sur l’utilité et l’efficience de la prescription des statines chez les françaises et les français, n’aborde nullement 5 points vraiment essentiels sur lesquels nous allons revenir.

 

Notamment, il escamote complètement le fait que les niveaux de preuves sont très supérieurs pour la pravastatine et la simvastatine à ce qu’ils sont pour les autres statines.

 

Pire, en s’appuyant sur une méta-analyse réalisée spécialement pour ce rapport, aussi contestable scientifiquement, qu’inutile, et sur le concept non validé à ce jour des objectifs cibles de LDL-cholestérol, à qui il donne une importance démesurée, ce rapport induira en erreur toutes celles et tous ceux qui en suivront les conclusions hasardeuses ;

 

Mais, restreindre la discussion aux seules statines est déjà une erreur, qu’avait d’ailleurs commise l’Assurance maladie dans ses campagnes institutionnelles de visites des délégués de l’assurance maladie et d’échanges confraternels. En effet, d’un côté, les fibrates ont été un peu vite enterrés. L’étude FIELD (Lancet. 26 November, 2005; 366: 1849-61), menée chez 9.795 patients diabétiques, malgré qu’elle est souffert d’un biais méthodologique (Il y avait 2 fois plus de patients sous statines dans le groupe placebo que dans le groupe fénofibrate) est positive sur la morbi-mortalité cardiovasculaire et sur la microcirculation (rétinopathies, amputations). Ses résultats en termes de bénéfice sur les événements cardiovasculaires sont intermédiaires entre ceux obtenus par l’atorvastatine dans les 2 études ASPEN (aucun bénéfice sur le placebo) et CARDS ; L’étude BIP, revisitée récemment (Arch Intern Med 2009; 169: 508-514), montre avec le bézafibrate, une réduction de 22% de la mortalité à 16 ans de suivi, uniquement dans le sous-groupe des bons répondeurs sur le HDL-cholestérol (augmentation > 80mg/l) ; Dans deux études plus anciennes (VA-HIT et HHS), le gemfibrozil (LIPUR®, PFIZER) avaient démontré une réduction des événements cardiovasculaires majeurs ; De l’autre coté, s’en tenir à des recommandations exclusivement centrées sur les statines, laisserait prospérer « en roue libre » les prescription de l’ézétimibe, seul ou associé à la simvastatine, qui après plusieurs études (ENHANCE, SEAS, et la semaine dernière HALTS) non seulement n’a toujours pas démontré d’utilité clinique, mais est associé à deux fois plus de cas de cancers et de décès par cancer dans l’étude SEAS ! L'analyse du fichier MEDIC'AM 2001-2008 publiée sur ce site le 07/10/2009, exprimée en % de patientèle (% des dénombrements mensuels de patients remboursés) montre à l'évidence que l'essor des hypolipémiants les plus récents sur le marché, et les seuls encore aujourd'hui promus en visite médicale (TAHOR®, CRESTOR®, ÉZÉTROL® et INÉGY®) s’est fait au détriment de la simvastatine et de la pravastatine, qui perdent à elles deux 10 points de parts de marché (de 43,4% en 2003 à 33,6% en 2008), mais surtout sur le fénofibrate, qui lui a perdu 14 points de parts de marché (de 31,5% en 2001 à 17,5% en 2008).

 

Nous attendions aussi que la CEESP, pourtant habilitée à le faire, dresse un bilan en termes d’utilité de santé publique de l’extrême banalisation de la prescription des statines dans notre pays. « Silence radio ! ». Et pourtant, les indicateurs ne manquent pas ; En France, la consommation des statines est multipliée par 6 entre 1994 et 2004 (d’après les chiffres de l’Afssaps), sans qu’une baisse significative de l’incidence des événements coronaires ne soit constatée entre 1997 et 2002, lors de la dernière réactualisation des registres de l’étude MONICA/OMS sur les agglomérations de Lille, Strasbourg et Toulouse, totalisant plus de 3 millions d'habitants ; Et les admissions à l’hôpital pour infarctus du myocarde ? En Angleterre, une étude du NHS publiée dans le BMJ montre aussi que malgré la multiplication par six des prescriptions, elles n’ont pas diminué. S’il suffisait de donner des statines comme des bonbons à toute la population, nous aurions pu en mesurer le bénéfice. Ce rapport ne traite même pas du sujet.

 

2. Les rendez-vous manqués de la HAS : 5 points essentiels pour l’efficience de la prescription des statines en France, auxquels vous avez échappé

 

2.1 / Les résultats de la quasi-totalité des essais thérapeutiques avec statines publiés à ce jour ne sont pas transposables (applicables) à la population française

 

Ce rapport passe en effet sous silence les différences considérables d’exposition au risque de décès cardiovasculaire de la population française avec les populations anglo-saxonnes ou nordiques chez lesquels les statines ont le plus souvent été étudiées ;

 

N’importe quel statisticien comprend immédiatement qu’avec 2 à 3 fois moins de décès pour 100.000 habitants chez l’homme entre 35 et 74 ans, il est beaucoup plus difficile de prouver l’efficacité d’une statine pour prévenir ce risque dans notre pays.

 

Ces données élémentaires d’épidémiologie sont bien connues des experts, il est vraiment étonnant et navrant que le pré-rapport de la HAS soit silencieux à ce sujet ;

 

A titre d’exemple, le lecteur un peu curieux sera comblé en examinant les statistiques actualisées (empruntées à l’OMS ou à l’OCDE, rendons à César ce qui est à César) et disponibles sur le site de l’AHA, American Heart Association, que l’on pourra difficilement taxer d’aversion à l’égard des intérêts des firmes pharmaceutiques : http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1237823006052Intl_Death_Rates.pdf

 

Par exemple, en matière de décès par cardiopathie ischémique, 64 pour 100.000 en France, 169 aux USA…

 

Chez l’homme comme chez la femme, la France est LE CHAMPION DU MONDE du risque le plus faible de décès par cardiopathie ischémique ;

 

Nous sommes français, et non pas américains, anglais, finlandais, néozélandais…

 

Cette situation est tellement indiscutable, qu’elle a été totalement passée sous silence dans le texte qui nous est aujourd’hui proposé. Inacceptable.

 

2.2. En dehors de la pravastatine, l’absence de bénéfice démontré chez la femme en termes de réduction de la mortalité toutes causes, notamment en prévention primaire : une réalité également occultée dans le rapport

 

Aux USA pour moins que cela, des actions en justice ont été lancées contre les publicités mensongères de PFIZER à la télévision américaine, vantant la même efficacité pour son LIPITOR® (notre TAHOR®) chez l’homme et la femme…

 

Une seule statine a démontré dans l’analyse en sous groupe d’un essai (MEGA, nous y reviendrons) une réduction significative en prévention primaire de la mortalité globale chez la femme ;

 

Justement, une femme, Judith WALSH, avait publié quelques années auparavant une analyse exhaustive de la littérature faisant ce constat (JAMA. 2004;291:2243-2252) ;

 

2.3. Seules à ce jour, deux statines, la pravastatine et la simvastatine, ont démontré une réduction significative de la mortalité toutes causes confondues dans des grands essais d’intervention thérapeutique conduits chez des patients éligibles au traitement selon les recommandations françaises et internationales actuelles.

 

4S et HPS en prévention secondaire pour la simvastatine, LIPIDS en prévention secondaire ainsi que WOSCOPS et MEGA en prévention primaire avec la pravastatine, tels sont les seuls et uniques essais d'intervention ayant à ce jour établi une réduction significative de la mortalité globale avec statine chez des patients pour lesquels les recommandations actuelles propose un traitement médicamenteux ;

 

Ni l’atorvastatine, ni la rosuvastatine, ni la fluvastatine ne possèdent ce plus haut niveau de preuve. Ce fait indiscutable est totalement éclipsé par le projet de rapport, ce qui est parfaitement inadmissible.

 

Ajoutons que pour les deux premières études publiées avec simvastatine et pravastatine (4S et WOSCOP), nous disposons à présent d’un suivant à dix ans. Ce qui n’existe évidemment pas pour les autres statines ;

 

2.4 MEGA, le plus important essai d’intervention thérapeutique réalisé à ce jour en prévention primaire chez des patients éligibles, n’occupe pas dans ce rapport la place qui lui revenait.

 

D’autant qu’il s’agit du seul essai réalisé à la fois sur une population à très bas risque cardiovasculaire, comparable à la notre, et du seul et unique essai réalisé avec la statine la moins puissante sur l’abaissement du LDL-cholestérol et à son plus faible dosage (pravastatine à 10mg) ;

 

La référence citée pour MEGA en bibliographie du pré-rapport, n’est pas la bonne ! Ceci accréditerait l’hypothèse selon laquelle nos leaders d’opinion sont incapables de faire une bibliographie objective et sincère sans être pris par la main par les laboratoires pharmaceutiques dans le choix de leurs lectures !

 

MEGA, une étude initiée sur des fonds publics, a en effet été publiée dans le Lancet, s’il vous plait ! (Lancet 2006; 368: 1155–63). Gage de qualité du travail, me semble-t-il plus sérieux que le simple supplément à une revue de seconde zone cité dans le projet de rapport (Atheroscler Suppl 2007;8(2):13-7). Ils nous disent avoir fait une analyse bibliographique sérieuse. Non manifestement !

 

MEGA a hélas été publiée deux mois après la perte du brevet d’ELISOR® et VASTEN®, princeps de la pravastatine ; Ses résultats à eux seuls auraient justifié une réactualisation des recommandations AFSSAPS 2005 !

 

MEGA c’est tout simplement le plus bel essai d’intervention thérapeutique jamais réalisé en prévention primaire à ce jour : 8.000 japonais, 5 à 9 années de suivi ;

 

MEGA est la seule grande étude conduite sur une population à risque CV très bas, comparable au notre ;

 

MEGA est la seule étude de prévention primaire chez des patients avec hypercholestérolémie modérée et présentant un nombre réduit de facteurs de risque associés ;

 

MEGA est la seule étude pour laquelle une analyse en sous groupe ait permis d’établir une réduction significative de la mortalité toutes causes chez la femme ;

 

MEGA est aussi la seule étude conduite avec la statine la moins puissante sur l’abaissement du LDL-cholestérol et au dosage le plus faible : pravastatine à 10mg. Preuve vivante que le concept « Lower is better » n’est pas scientifiquement fondé (voir le point suivant), car avec un abaissement modique de 15% du LDL-cholestérol, la mortalité totale à 5 ans est réduite significativement de 32% (p=0,048), les infarctus du myocarde de 48% (p=0,03)…

 

2.5 La HAS a raté également l’occasion de battre en brèche la « fausse » théorie d’une relation directe entre efficacité biologique et bénéfice clinique des statines

 

L’AFSSAPS avait déjà indiqué en filigrane, dans ses recommandations de mars 2005, non réactualisées à ce jour, que les taux cibles de LDL-cholestérol n’ont aucun fondement scientifique et qu’ils reposent uniquement sur des avis d’experts :

 

« Objectifs thérapeutiques en fonction des valeurs du LDL-cholestérol : Ces valeurs ont pour but d’aider les cliniciens à prendre des décisions thérapeutiques. Les valeurs de la LDL-cholestérolémie retenues comme objectifs thérapeutiques ne sont pas des valeurs expérimentales définies par des essais d’intervention ni par des analyses coût-bénéfice. Elles ont été fixées consensuellement (avis d’experts et prise en compte des recommandations européennes et internationales actuelles) » Source : RBP Afssaps 2005, argumentaire, page 25.

 

Dans son projet de rapport la HAS note néanmoins avec force que les études d’évaluation des stratégies dites « intensives » d’abaissement du LDL-cholestérol sont contradictoires et ne permettent aucunement de valider cette pratique ;

 

Les experts de la HAS passent également sous silence l’analyse exhaustive (études contrôlées, cohortes observationnelles, études cas-témoins), publiée en octobre 2006 par l’équipe de Rodney HAYWARD (Narrative Review: Lack of Evidence for Recommended Low-Density Lipoprotein Treatment Targets: A Solvable Problem. Ann Intern Med. 2006;145:520-530) ;Ce travail, au titre évocateur, établi formellement l’absence de preuve scientifique pour définir des taux cibles de LDL-cholestérol, et anéanti la pertinence des valeurs cibles dans les recommandations américaines (mais aussi internationales, dont celles de l'Afssaps).

 

3. Plutôt que d’aborder les 5 points essentiels précédents, les experts de la HAS, guidés sans doute par d’autres intérêts, ont laissé libre court à leur créativité fantaisiste, ce qui ne manquera pas d'induire le prescripteur en erreur

 

3.1. Une méta-analyse « maison » aussi inopportune, qu’inutile et sans grande valeur scientifique

 

Alors que 5 essais cliniques ayant les plus hauts niveaux de preuves sont disponibles pour la pravastatine et la simvastatine (point 2.3.), probablement dans un effort de repêchage des autres statines pour lesquelles les enjeux financiers sont actuellement considérables (TAHOR® et CRESTOR®) et qui n’ont pas daigné établir la preuve d’un même bénéfice sur la mortalité globale, les experts de la HAS ont donc sorti de leur manche une méta-analyse « maison », abracadabrandesque ;

 

Selon les méthodologies éprouvées, codifiées par l’ANAES, ancêtre même de la HAS, les meilleurs niveaux de preuves sont apportés par les essais cliniques prospectifs, ouverts, randomisés, contrôlés, menés en intention de traiter… Les méta-analyses sont de moindre valeur. Ces principes de base sont rappelés dans toute recommandation de bonne pratique ou conférence de consensus…

 

Cette méta-analyse a d’autant moins de valeur qu’elle mélange des « torchons et des serviettes » ; Comment peut-on additionner des patients en prévention primaire et par exemple des patients ayant fait un AVC, dont on sait qu'il seront 30% à décéder la première année (M. le Pr Pierre AMARENCO est pourtant un spécialiste du neurovasculaire) ; Prenons l’exemple de la pravastatine, en additionnant rien que deux essais MEGA et WOSCOPS on totalise déjà 14.427 patients (7.832 + 6.595) soit 25% des patients pravastatine de la méta-analyse HAS ; Pour aucune autre statine la proportion des patients traités en prévention primaire n’est aussi importante ; Rappelons, ce que ne fait même pas la HAS, que l’écrasante majorité des essais d’intervention avec statines concerne la prévention secondaire ! Par exemple, la simvastatine n’a pas d’indication AMM en termes de bénéfice sur la morbi-mortalité en prévention primaire. Les trois principales études 4S et HPS et A to Z, prises en compte par la HAS pour la simvastatine totalisent 29.477 patients (4.444 + 20.536 + 4.497), soit 95% des patients simvastatine qui sont en prévention secondaire (incluant des sujets diabétiques à très haut risque CV dans HPS) ; Les deux essais avec atorvastatine en prévention primaire ne sont pas comparables avec ceux effectués avec la pravastatine : CARDS regroupe uniquement des patients diabétiques à haut risque CV (qui doivent être traités comme des patients ayant une maladie coronaire ou vasculaire avérée selon les recommandations AFSSAPS), et dans ASCOT-LLA, les critères d’inclusions acceptent des patients avec maladie cérébro-vasculaire avérée, et tous ont au moins 4 facteurs de risque associée autres que l’hypertension ! Quant à la rosuvastatine, « des torchons et des serviettes » vous disais-je : la HAS additionne sans vergogne les 17.802 sujets en apparente bonne santé, non éligibles au traitement d’après les recommandations en vigueur (LDL-chol normal et CRP-Ultrasensible élevée), en prévention primaire de l’étude extrêmement controversée JUPITER, avec les patients de prévention secondaire chez lesquels la rosuvastatine n’a toujours prouvé aucun bénéfice sur les critères primaires d’efficacité : les 9.585 patients insuffisants cardiaques des études CORONA et GISSI-HF, auxquels la HAS aurait pu ajouter les 2776 patients hémodialysés de l’étude AURORA (il est vrai publiée en mars 2009, et nous sommes en novembre, c’était un peu juste pour la prendre en compte n’est-ce pas ?)

 

Non franchement, mieux valait mettre simplement sur la table les 5 essais thérapeutiques prouvant un bénéfice sur la mortalité totale, d’une part, et d’autre part les 4 essais conduits en prévention primaires chez des patients éligibles au traitement d’après les recommandations actuelles (WOSCOPS, MEGA, CARDS, ASCOT-LLA) ;Cette méta-analyse bâclée et « fourre-tout » ne prouve en rien l'existence d'un « effet de classe » sur la réduction de la mortalité toutes causes avec les statines ; Seuls des essais prospectifs bien conduits, lesquels n’ont pas été à ce jour réalisés, auraient véritablement permis d’accréditer ce bénéfice pour les autres statines (fluvastatine, atorvastatine, rosuvastatine) ;

 

3.2. Un « mapping » portant sur le prix et l’efficacité biologique qui ressemble à s’y méprendre aux cogitations du département marketing d’une firme pharmaceutique, cautionne sans preuve la fausse théorie du « Lower is better »

 

La HAS nous propose un « mapping » très marketing, et en couleur, pour positionner chaque dosage de statine sur une double échelle du coût de traitement et de l’efficacité biologique en termes d’abaissement du LDL-Cholestérol !

 

Cela n’a strictement aucun intérêt lorsqu’il est établi que la réduction de la morbi-mortalité avec les statines ne dépend pas de l’importance de l’abaissement du LDL-cholestérol ;

 

Conclusion :

 

Finalement, les conclusions vers lesquelles semblent nous attirer les auteurs de ce pré-rapport, s’il mettent en avant la simvastatine et ses génériques, font penser à une espèce de cession de rattrapage pour TAHOR® et CRESTOR®, plus brillants sur la biologie, nettement moins performants sur le bénéfice clinique !

 

Alors qu’il aurait fallut courageusement envoyer un message fort en direction des prescripteurs, tous co-responsables d’un dérive collective (pour ne pas dire un délire collectif) sans précédent, et qu’il aurait été souhaitable d’épauler l’assurance maladie dans ses trop timides initiatives, le message de ce rapport risque d’être confus et de ne pas adresser les enjeux tant économiques que de santé publique de la prescription des statines ;

 

Messieurs de la HAS, certes le NICE et le NHS anglais recommandent la simvastatine et ses génériques. Nous ne sommes pas les sujets de sa majesté la reine d’Angleterre. Notre risque CV est dieu merci beaucoup plus bas. Et l’étude MEGA, conduite chez les japonais, beaucoup plus proches de nous sur le plan des risques, valide la stratégie de la pravastatine à faible dosage (10mg) pour le plus grand nombre des français en prévention primaire (67 à 79% de la population selon vos propres travaux, l’assurance maladie avait quant à elle dénombré 89% de patients en prévention primaire parmi les 4.000 instaurations de traitement en mars 2002 dans son étude inter-régimes).

 

Compte-tenu des caractéristiques épidémiologiques spécifiques à la population française, en termes de risque cardio-vasculaire très bas, et de l’analyse objective des grands essais publiés sur le critère « dur » de la mortalité toutes causes confondues, il conviendrait à mon humble avis de recommander :

 

- La pravastatine au plus faible dosage (10mg) pour le plus grand nombre des patients français en prévention primaire ;

- La simvastatine pour les sujets diabétiques à haut risque et les patients en prévention secondaire ayant une maladie cérébro ou cardiovasculaire avérée ;

 

Hélas, ce choix guidé par le simple bon sens, n'aparaît pas clairement à la lecture du projet de rapport de la HAS...

 

Ce qui est en jeu, ce n’est ni plus ni moins que sa crédibilité ;

 

Si le texte n’était pas modifié, cela caractériserait la soumission pour ne pas dire la capitulation d’une autorité qui voulait pourtant affirmer son indépendance, devant les intérêts commerciaux des firmes pharmaceutiques !

 

Cela pose aussi le problème de la méthodologie suivie pour l’élaboration de telles recommandations :

 

Mais quelle idée d'avoir confier un tel travail, comme ici, à un homme qui a co-présidée un essai multicentrique international (étude SPARCL) portant sur l’atorvastatine, pour le compte du groupe multinational PFIZER, propriétaire (jusqu’en 2011) des brevets du TAHOR®, médicament le plus vendu au monde ?

 

Excusez cette expression un peu familière, mais « ça sent vraiment à plein nez le conflit d’intérêt ! »

 

Qu’il me soit permis d’ajouter mon témoignage, mais en tant que patient cette fois-ci. Je suis depuis 2006 traité en prévention primaire par pravastatine à 10mg. Cette stratégie thérapeutique non seulement est la mieux adaptée d’après les niveaux de preuve des études cliniques publiées, mais il se trouve qu’elle a également permis de normaliser à la fois mon LDL-cholestérol et mon HDL-cholestérol…

 

Au-delà d’être plus bénéfique à ma santé, cette stratégie présente également l’intérêt pour la collectivité de coûter près de 3 fois moins chère que TAHOR® 10mg et CRESTOR® 5mg, les 2 choix thérapeutiques malencontreusement les plus répandus dans notre pays !

 

Voilà donc un domaine où les intérêts des patients sont parfaitement conciliables avec ceux des assurés sociaux ; Espérons que la HAS dans l’intérêt de tous, saura redresser au plus vite la barre…

 

François PESTY

 

 

Le rapport de la HAS (218 pages) est en ligne à l’adresse : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-11/efficacite_et_efficience_des_hypolipemiants_-_une_analyse_centree_sur_les_statines.pdf

 

4S, suivi à dix ans : Lancet 2004; 364: 771–77

 

WOSCOPS, suivi à dix ans : N Engl J Med 2007;357: 1477-86

 

MEGA, étude complète : Lancet 2006; 368: 1155–63

 

MEGA, analyse sous groupe des femmes : Circulation, 2008; 117: 494 - 502

 

AURORA : N Engl J Med 2009;360:1395-407

 

 

 


 

 

20/11/2009 - Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en 2008 ! Suivons cette semaine l’évolution hallucinante de la prescription en France des principales classes de psychotropes entre 2001 et 2008. De quoi donner un sacré coup de déprime aux supporters de la maîtrise médicalisée !

 

On disait les français champions du monde de la consommation des somnifères, tranquillisants, antidépresseurs, neuroleptiques et des psychotropes en général ;

 

En 2006, un rapport parlementaire était consacré au « bon usage des psychotropes » ; Son chapitre introductif « Le niveau élevé de la consommation française des psychotropes est un sujet d’inquiétude », montre que les pouvoirs publics sont parfaitement conscient des risques sanitaires liés à leur mésusage.

 

Manifestement, rien n’a changé !

 

Le nombre de patients consommateurs de ce type de médicaments (antidépresseurs, psycholeptiques, anxiolytiques ou hypnotiques et sédatifs) reste imperturbablement fixé sur la barre des 153±1 millions de dénombrements mensuels chaque année depuis 2004 ; Une constante remarquable !

 

Il en va de même des dépenses qui stagnent depuis 2005 autour des 975 millions d’euros, à une toute petite encablure du symbolique milliard ; Gageons qu’avec l’essor du l’ABILIFY® et du CYMBALTA®, ce cap sera bientôt franchi…

 

Alors comment se fait-il qu’avec autant de génériques disponibles pour ces médicaments, nous n’ayons pas assisté à une baisse massive des dépenses prises en charge par la collectivité ?

 

Pour répondre à cette question lancinante en ces temps de crise économique, l’Institut PUPPEM, « Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament », vous propose de faire un zoom sur les 4 principales classes de psychotropes ;

 

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger un diaporama avec 24 graphiques commentés ;

 

La prescription des psychotropes en France entre 2001 et 2008 - Diaporama - 24 graphiques commentés

 

Nous touchons-là, l’un des domaines thérapeutiques où les niveaux de preuves sont les plus bas, l’absence d’évaluation comparative des médicaments, la règle, et les doutes sur leur réelle efficacité les plus forts ;

 

Pour s’en convaincre, relire par exemple l’analyse récemment parue dans PLOS Medecine de l’efficacité des antidépresseurs prenant à la fois les études cliniques publiées et non publiées dont disposait la FDA (l’agence américaine du médicament) ; Le bénéfice des antidépresseurs n’est démontré que dans la dépression très sévère et probablement davantage à cause d’une baisse de l’effet placebo que d’une augmentation de l’efficacité de ces médicaments chez ce type de patients…

 

Il serait bien temps d’agir aujourd’hui si l’on ne veut pas que la plan « Améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet âgé » coordonné par la HAS ne reste qu’un vœu pieu !

 

Après tout, notre gouvernement a su consentir tous les investissements nécessaires pour nous protéger contre la grippe A H1N1, alors que la surconsommation de psychotropes constitue sans aucun doute un sérieux enjeu de santé publique pour nos compatriotes…

 

 

François PESTY

 

 

(*) Nombre de patients qui chaque mois se sont fait rembourser au moins une boite

 

 


 

11/11/2009 - Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en 2008 ! Continuons à feuilleter l’album, avec cette semaine l’évolution de la prescription en France des antiagrégants plaquettaires entre 2001 et 2008. PLAVIX® a flanché un peu. Au bénéfice du doute, accordons un point à l’Assurance maladie !

 

De manière assez inattendue, depuis dix ans qu’il était commercialisé en France, PLAVIX®, clopidogrel, a flanché un peu en 2008 ! Mais que s’est-il donc passé ?

 

L’Institut PUPPEM, Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament ouvre une enquête sur le sujet. Vous pouvez l’aider à percer cette énigme…

 

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger un diaporama avec 7 graphiques commentés ;

La prescription du PLAVIX® et des antiagrégants plaquettaires en France entre 2001 et 2008 - Diaporama - 7 graphiques commentés

 

Quelques hypothèses :

 

  • Les délégués de l’assurance maladie et les praticiens conseils (ou les deux) seraient-ils sortis en 2008 sur le thème du PLAVIX® et de l’aspirine ? (C’est à vérifier quand même… Si vous avez l’information, n’hésitez-pas à me le faire savoir !)

 

  • Ou peut être était-ce la perspective d’une sortie imminente et inévitable des génériques du clopidogrel (bataille juridique probablement perdue d’avance) qui a poussé le géant franco-français Sanofi-Aventis à lever le pied ?

 

  • A moins que ce ne soit l’approche d’une commercialisation d’un successeur au PLAVIX®, le prasugrel, déjà approuvé par la FDA. L’autorité indépendante ayant réussi à évincer du jury le seul expert hostile à ce nouveau blockbuster présenté comme plus efficace que le clopidogrel, mais faisant aussi davantage saigner. A lire sur le blog d’un cardiologue : http://grangeblanche.com/tag/prasugrel/ Le prasugrel, EFFIENT® aux USA, devrait bientôt être commercialisé chez nous par les laboratoires LILLY et DAIICHI SANKYO ;

 

  • Ne serait-ce pas tout simplement le désarmement de Sanofi-Aventis ? (pour reprendre une expression relevée dans un fameux rapport de l’IGAS : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/074000703/0000.pdf) Lequel, enchaînant plans sociaux sur plans sociaux, a fortement dégraissé ses réseaux de visite médicale, tout comme son partenaire pour PLAVIX®, l’américain Bristol-Myers Squibb (BMS)…

 

Une fois n’est pas coutume, alors sportivement, accordons au bénéfice du doute un point à l’Assurance maladie ! (C’est le jour de l’armistice) ;

 

Rappelons qu’avec 450 millions d’euros, PLAVIX® est encore en 2008 le médicament le plus remboursé dans notre pays, alors qu’il coûte 20 fois plus cher que l’aspirine (PLAVIX® Boite de 30 = 56,82 € ; KARDEGIC® 75mg Boite de 30 = 3,81 €) ;

 

Bien cordialement

 

François PESTY

 

Les génériques du clopidogrel, les voilà, tels le « beaujolais nouveau », ils seront bien là le jour J :

 

 

Et encore 11 nouveaux génériques du clopidogrel au JORF daté du 11 novembre, une affaire qui marche !!!

 


 

 

30/10/2009 - Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en 2008 ! Notre feuilleton continue, avec cette semaine le plus bel exemple de la démission de l’État devant les intérêts du lobby pharmaceutique : l’évolution de la prescription des antihypertenseurs IEC et sartans entre 2001 et 2008 !

 

La démission de l’État, face aux intérêts des firmes pharmaceutiques, malgré l’élaboration par la Haute Autorité de Santé d’une fiche de bon usage1 sans ambigüité, a laissé le champ libre à la plus grande « success story » de l’industrie du médicament : les sartans

 

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger un diaporama avec 11 graphiques commentés ;

 

La prescription des antihypertenseurs IEC et sartans en France entre 2001 et 2008 - Diaporama - 11 graphiques commentés

 

Pas moins de 7 molécules, 11 gammes (noms de marque différents), 12 laboratoires fabricants, se partagent le gâteau. Première classe en nombre de visiteurs médicaux et naturellement en dépenses remboursées, avec 1,125 milliards d’euros en 2008, ces médicaments n’ont pourtant pas prouvé grand-chose par rapport à la classe des inhibiteurs de l’enzyme de conversion qui les avait précédés !

 

En effet, 14 années après le lancement du 1er sartan, le losartan (COZAAR®, HYZART®, FORTZAAR®), seules 2 des 7 molécules de la classe aujourd’hui commercialisées sous une douzaine de noms de marque différent (au passage, une cuisante démonstration de l’efficacité du « co-marketing* », ont été évaluée comparativement à leurs prédécesseurs, les IEC (Inhibiteurs de l’enzyme de conversion), dans 2 études dites de « non infériorité2,3 ».

 

Ajoutons, que les derniers IEC commercialisés, notamment le périndopril (COVERSYL®), mais aussi le ramipril (TRIATEC®), plus coûteux, s’étaient aussi contentés d’évaluation versus placébo, et n’avait osé se comparer aux chefs de file de la classe, le captopril (LOPRIL® / ECAZIDE®) et l’énalapril (RENITEC® / CO-RENITEC®) ;

 

Ces deux dernières molécules, les mieux évaluées, présentant les meilleurs niveaux de preuve en matière de prévention cardiovasculaire (critères de morbi-mortalité, et non pas seulement d’efficacité tensionnelle), ne bénéficient plus en 2008 qu’à seulement 5,3% des patients français traités par des antihypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine ! Et seulement 3% des remboursements sont utilisés pour ces traitements de choix dans l'hypertension...

 

Notre étude démontre à l’évidence que la Cnamts n’a obtenu aucune modification tangible de la prescription dans ce domaine, et que ni ses délégués de l’assurance maladie, ni ses praticiens conseils du service médical, n’ont impacté sur cette dérive collective vers des traitements prescrits toujours plus onéreux et moins bien évalués ;

 

Comment pourrait-il en être autrement alors qu'une dépêche APM (Agence de presse médicale), relayée dans la Lettre Annuaire Sécu, nous apprend que les 972 DAM opérant pour la Cnamts ont vu passer le nombre de thèmes qu'ils doivent aborder lors de leurs visites au cabinet de 5 en 2005 à 16 en 2009 ! Rappelons, qu'un visiteur médical, présente le plus souvent 1, 2 ou 3 produits au maximum...

 

Nos parlementaires qui entament l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, amnésiques l’an passé aux 92 mesures qu’ils avaient préconisées dans le rapport de la MECSS sur la prescription, la consommation et la fiscalité du médicament, que la commission des affaires sociales de l’assemblée nationale avait pourtant adopté à l’unanimité le 30 avril 2008, sauront-ils faire preuve de davantage d’audace et de moins d’obéissance aux injonctions élyséennes ?

 

L'an passé, il était envisagé (MECSS) de mettre le réseau des DAM sous la double tutelle Cnamts et HAS...

 

En ces temps de crise économique, où notre système solidaire de protection sociale sombre, ne serait-il pas irresponsable de ne s’intéresser qu’aux recettes et de continuer à bouder la « maîtrise médicalisée » des dépenses de santé…

 

 

François PESTY

 

 

1. La HAS publie en octobre 2008 une fiche de bon usage intitulée « Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine dans l’HTA essentielle non compliquée - Comment choisir entre IEC et sartans ? », assortie d’une recommandation médico-économique (la toute première formulée par l’autorité, comme l’avait habilité la LFSS 2008), dont les conclusions sont : « Les IEC et les sartans ont une efficacité similaire dans l’hypertension artérielle. Leurs effets indésirables sont comparables, en dehors d’une toux sèche, plus fréquente sous IEC mais cédant à l’arrêt du traitement. Les sartans étant plus coûteux que la plupart des IEC, il est recommandé de prescrire un IEC en première intention et de réserver les sartans aux patients ayant une toux sous IEC ».

 

2. Le 13 novembre 2003, la plus prestigieuse des revues médicales, le NEJM, publiait les résultats de VALIANT, première étude à comparer frontalement un sartan, la valsartan (TAREG® / NISIS®, le leader en France en 2008) au chef de file des IEC, le captopril, chez 10.000 patients après infarctus du myocarde ; En résumé, TAREG® ne fait pas mieux que le captopril, mais il est beaucoup plus coûteux ;

 

3. Le 10 avril 2008, la même revue publie les résultats de la seconde étude comparative, ONTARGET, entre le telmisartan (MICARDIS® / PRITOR®) et le ramipril (TRIATEC®, IEC génériqué courant 2006), conduite chez des patients présentant une maladie vasculaire ou des diabétiques à haut risque ; Bilan des course, le telmisartan ne fait pas moins bien (Il ne fait pas mieux n’ont plus, l’étude était dimensionnée pour prouver seulement sa non infériorité !)

 

 

 

(*) Le co-marketing, consiste en la commercialisation par deux laboratoires d’une même molécule sous deux noms différents de spécialités. Ce type de promotion par les réseaux de visiteurs médicaux des deux industriels qui s’additionnent, permet de décupler les ventes, car elle fait reculer le seuil de saturation des médecins aux visites (Nombre d’entre eux ne s’aperçoivent pas qu’il s’agit du même médicament, et acceptent ainsi d’être vu plus souvent) ;

 

 

 


 

 

23/10/2009 – Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en 2008 ! Coup de projecteur cette semaine sur l’évolution de la prescription des anti-ulcéreux entre 2001 et 2008. Les IPP n’ont pas été inhibés et les shadoks pompent toujours…

 

Fin 2006, par lettre réseau, la Cnamts annonçait le virage de la « médicalisation de la visite des délégués de l’assurance maladie (DAM) » ;

 

Dès février 2007, la caisse nationale lançait ses troupes à l’assaut des cabinet médicaux pour une toute première campagne institutionnelle, en choisissant le thème des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), l’un des premiers poste de dépenses médicamenteuses en médecine ambulatoire ;

 

Le mot d’ordre très « sexy » pour les médecins était : "Pas de prescription d’IPP dans la dyspepsie fonctionnelle !" et "pas de co-prescription IPP + AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) chez les moins de 65 ans !"…

 

Deux ans plus tard, nous pouvons en évaluer précisément l’impact :

 

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger un diaporama avec 11 graphiques commentés ;

 

La prescription des anti-ulcéreux en France entre 2001 et 2008 - Diaporama - 11 graphiques commentés

 

 

Ces graphiques se passent de tout commentaire. Il est patent que seule la maîtrise comptable a été opérante sur la période. Dans un contexte d’inflation des prescriptions et de réactivité des médecins au seul marketing des laboratoires, nous devons le contrôle de la dépense uniquement aux fortes baisses de prix négociées (plan médicament 2006) et à l’arrivée des génériques, mais en aucun cas à une prescription plus respectueuse du rapport coût/bénéfice !

 

Nicolas SARKOZY pourra trinquer la semaine prochaine avec la demi-douzaine de Pdg des firmes pharmaceutiques françaises lors du CSIS* qui se tiendra le 26 octobre et qu’il devrait présider personnellement ; Parole tenue ; Depuis le dernier CSIS, coprésidée à l’époque par Xavier BERTRAND, alors ministre de la santé, et François LOOS, les industriels n’auront pas beaucoup souffert de la visite des DAM !

 

A ce blocage politique, s’ajoute une parodie d’évaluation médico-économique par l’agence française du médicament (Afssaps) et l’autorité indépendante, la HAS (l’est-elle vraiment ?).

 

Historique des recommandations de bonne pratique : Un grande saga…

 

De juillet 1999 à novembre 2007, d’après la recommandation Afssaps « Les antiulcéreux – Indications chez l’adulte », dans le RGO (reflux gastro-œsophagien) sans endoscopie préalable, les anti-H2 faiblement dosés (cimétidine 200 mg/j, ranitidine 75 mg/j) sont recommandés lorsque les symptômes sont typiques et espacés ; Lorsque les symptômes sont typiques mais rapprochés (une fois par semaine ou plus) les anti-H2 et les IPP à demi-doses sont recommandés sans préférence pour l’une ou l’autre classe ;

 

En novembre 2007, l’Afssaps publie une réactualisation de la recommandation de bonnes pratique, rebaptisée pour l’occasion « Les anti-sécrétoires gastriques chez l’adulte ». Contrairement à toute attente, aucun essai comparatif nouveau n’ayant été publiée depuis, elle « déclasse » les anti-H2 et l’oméprazole à faible dose dans le RGO symptomatique sans endoscopie, indication la plus fréquente de ces médicaments ;

 

La justification apportée par les experts, qui probablement jureraient leur totale indépendance vis-à-vis des laboratoires AstraZeneca et leur absence de tout lien d’intérêt pour INEXIUM®, était basé sur une revue effectuée par la collaboration Cochrane de 7 essais thérapeutiques ayant comparé directement l’efficacité des IPP à celle des anti-H2. Le risque relatif (RR) était de 0,66, ce qui signifie que la supériorité des IPP sur les anti-H2 ne serait observable que chez 1 patient sur 3.

 

Dans une affection bénigne, est-ce la stratégie la plus pertinente que de proposer en première intention à toute la population un traitement six fois plus coûteux, alors que son bénéfice ne concerne qu’un tiers des malades ?

 

N’est-il pas plus judicieux de commencer par le traitement le moins onéreux, lequel n’est pas moins efficace dans 66% des situations, et en cas d’échec seulement, de recourir à la stratégie de seconde intention ?

 

Quelques mois plus tard, la commission de la transparence à l’occasion du renouvellement de l’inscription de la ranitidine sur la liste des spécialités remboursables, reprenant les conclusions honteuses des experts de l’Afssaps, abaisse le remboursement de ce groupe du répertoire des génériques de 65% à 35% ;

 

La commission de la transparence, qui pas plus que l’Afssaps ne prend en compte la dimension économique dans ses décisions, ne voulait-elle couper l’herbe sous le pied à la toute nouvelle « Commission évaluation économique et de santé publique », présidée par le Pr Lise ROCHAIX ?

 

On peut se poser la question, alors que la LFSS venait d’habiliter l’institution à émettre des avis ou recommandations médico-économiques…

 

Néanmoins, même partiellement déremboursée par le régime général, les complémentaires auraient quand même intérêt à rembourser de la ranitidine plutôt que de l’ésoméprazole :

 

 

Anti-ulcéreux dans le RGO symptomatiquePrix public TTC pour 28 j de traitementRemboursement Assurance maladie obligatoire
(35% ranitidine / 65% IPP)
Remboursement complémentaires
(65% ranitidine / 35% IPP)
Ranitidine Gé 75mg4,25 €1,49 €2,76 €
INEXIUM® 20mg21,82 €14,18 €7,64 €

 

INEXIUM® est ainsi près de 10 fois plus coûteux pour la collectivité quand on se place du point de vue de l’assurance maladie obligatoire et près de 3 fois plus cher pour les complémentaires…

 

(*) Le CSIS : conseil stratégique des industries de santé :

 

Annonce faite par le G5, association des 5 premiers laboratoires pharmaceutiques français, de la tenue imminente d’un prochain conseil stratégique des industries de santé : http://www.g5.asso.fr/article.asp?newsid=50779&page=focus

 

Le seul rendez-vous à l'agenda du Président le 26/10/2009 : SARKOZY_CSIS_26-10-2009.pdf

 


 

17/10/2009 – Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en 2008 ! Coup de projecteur cette semaine sur l’évolution de la prescription des antibiotiques entre 2001 et 2008 : "Antibiotiques pas zautomatic" avez-vous dit ?

 

Nous avions pourtant cru comprendre que depuis que la Caisse nationale avait pris le taureau par les cornes, à grands renfort de spots publicitaires, la prescription antibiotique avait reculé dans notre pays.

 

Néanmoins, l’analyse scrupuleuse des chiffres officiels 2008, enfin diffusés par la Cnamts début octobre 2009 (voir la brève de la semaine dernière), ne permet pas d’aboutir à ce type de conclusion.

 

Pour télécharger les graphiques d’évolution de la prescription antibiotique en France, cliquer sur l’image ci-dessous

 

La prescription des antibiotiques en France entre 2001 et 2008 - Diaporama - 10 graphiques commentés

 

 

Non seulement la prescription n’a pas fléchi depuis 2004, mais le nombre de patients faisant l’objet chaque mois de remboursements d’antibiotiques est reparti clairement à la hausse ;

 

Depuis 2001, le montant total remboursé par les caisses du régime général a décru de 31%. Cependant, souvenons-nous que les génériques étaient vendu 40% moins chers que les médicaments de marque à la tombée des brevets dans les premières années qui ont suivi l’octroi d’un droit de substitution aux pharmaciens officinaux (1999). Depuis un certain plan médicament 2006 (Xavier BERTRAND), ils ont baissé bien davantage.

 

Franchement, le compte n’y est pas !

 

Sur un plan qualitatif, l’infléchissement de la prescription vers des pratiques plus conformes aux recommandations professionnelles (Afssaps, novembre 2005) tarde au point d’être quasiment imperceptible ;

 

Songez que malgré le désarmement de bataillons de visiteurs médicaux l’amoxicilline n’a regagné que 4 miséreux points en quatre longues et laborieuses années ; Pourtant de tels changements sont possibles :

 

La caisse de l’Aude n’avait-elle pas fait bondir cet indicateur de 15 points l’hiver 2005-2006 en seulement 6 mois ? Et les 5 caisses languedociennes qui de concert avaient expérimenté la même méthode de visite « médicalisée » et « professionnalisée » des DAM (délégués de l’assurance maladie), n’avaient-elles pas elles aussi vu remonter de 10 points la part de patientèle traitée par amoxicilline ?

 

Le fait que PYOSTACINE®, antibiotique des plus coûteux en ville, à réserver en seconde intention d’après les recommandations, occupe désormais la première place des dépenses en médecine ambulatoire dans cette classe de médicaments, devraient interpeler les décideurs…

 

Bref, la Caisse nationale pensait réduire l’usage des antibiotiques en usant et abusant (500 millions d’euros tout de même entre 2002 et 2008*) de la publicité grand public à la radio comme au petit écran ;

 

C’était oublier un peu vite que ce ne sont pas les usagers qui prescrivent, mais bien des médecins !

 

Peut être demain fera-telle même la publicité pour un vaccin antigrippal A H1N1…

 

 

François PESTY

 

 

(*) Source : “Text S1. Description of the public health campaign “Antibiotics are not automatic” between 2002-2007” : http://www.plosmedicine.org/article/fetchSingleRepresentation.action?uri=info:doi/10.1371/journal.pmed.1000084.s001

 


 

07/10/2009 – Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en 2008 ! Gageons que les ARS sauront redresser la barre ! Coup de projecteur cette semaine sur l’évolution de la prescription des statines et autres hypolipémiants entre 2001 et 2008.

 

La Cnamts vient enfin de publier ces jours-ci et avec 5 mois de retard sur le calendrier habituel, le détail des dépenses de médicaments en 2008.

 

Nous avions eu droit l’an passé, dès le « joli mois de mai », au fichier de remboursements des médicaments portant sur la période 2002-2007 ; Le fichier offert par la Cnamts est plus étriqué cette année, ne couvrant que la période récente (2004-2008).

 

Soucieux de toujours apporter davantage de valeur ajoutée à ses lecteurs et aux internautes qui visitent son site, l’Institut PUPPEM, « Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament », a colligé dans un fichier les 8 dernières années de dépenses pharmaceutiques ; Ce fichier « MEDIC’AM 2001-2008 » est téléchargeable en suivant le lien :

http://puppem.com/Documents/MEDIC'AM%202001-2008.xls

 

Les dépenses de médicaments remboursées par le régime général en métropole, hors sections locales mutualistes, n’auront jamais été aussi élevées qu’en 2008. Nous « flirtons » désormais avec la barre des 15 milliards d’euros.

 

A première vue, la modération dans l’évolution des dépenses de médicaments, une fierté ministérielle d’après des propos rapportés, ne saute pas vraiment aux yeux !

 

L’Institut PUPPEM s’efforcera dans les prochaines semaines d’apporter son éclairage sur l’évolution des prescriptions dans quelques domaines thérapeutiques « phares » ;

 

« Flash back » cette semaine sur l’évolution de la prescription en France des statines et autres hypolipémiants depuis huit ans :

 

Télécharger un diaporama avec 12 graphiques inédits en cliquant sur l’image ci-dessous

 

Quels enseignements tirer de cette nouvelle étude :

 

  • Malgré la perte des brevets des deux statines leaders, la simvastatine en mai 2005 et la pravastatine en juillet 2006, malgré d’importantes baisses de prix ayant touché également des princeps non génériqués (TAHOR® notamment), les dépenses n’ont jamais été aussi élevées ;

 

  • Si l’on prend la précaution de « gommer » l’artefact lié à l’accélération de la délivrance des grands conditionnements trimestriels en 2008, sous l’effet de la franchise médicaments, alors il devient évident que la patientèle traitée par hypolipémiant continue de croitre dans notre pays ;

 

  • Ce n’est pas la solidité des preuves scientifiques qui forge la prescription médicale, mais le niveau des budgets promotionnels et le nombre des visiteurs médicaux des laboratoires : Malgré les essais thérapeutiques les plus probants en prévention secondaire (4S, HPS, LIPID) ou primaire (WOSCOPS, MEGA), malgré qu’elles restent à ce jour les seules statines à avoir démontré un bénéfice sur la mortalité globale, toutes causes confondues, la simvastatine et la pravastatine poursuivent leur déclin, distancées par des molécules moins éprouvées et beaucoup plus coûteuses (TAHOR®, CRESTOR®, EZETROL®, INEGY®) ;

 

  • La pravastatine et la simvastatine ont vu leur poids dans le total des montants remboursés diminuer de moitié depuis 2003. Celui-ci est passé de 55,5% à 26,3% en cinq ans ;

 

  • L’atorvastatine dont les parts de marché exprimées en % de patientèle ne se sont que légèrement érodées, toujours leader, fait mieux que résister en terme de montants remboursés. Alors que le slogan publicitaire qui en a fait le succès, « lower is better »(hypothèse selon laquelle plus le LDL-cholestérol est abaissé, meilleure s’en trouve notre santé), n’a toujours pas été étayé par des études consistantes, le glissement de ses prescriptions vers des dosages plus importants lui permet encore d’augmenter son chiffre d’affaire, faisant plus que compenser la baisse de 25% du prix de son plus faible dosage (10mg) fin 2007…

 

  • La dernière statine mise sur le marché français, la rosuvastatine, qui n’a toujours pas prouvé le moindre bénéfice clinique chez les patients actuellement éligibles au traitement d’après les recommandations françaises et internationales en vigueur, est la plus dynamique ;

 

  • L’ézétimibe progresse encore en 2008, en dépit de deux études aux résultats très négatifs publiées en 2008 (Dans l’un des 2 essais, SEAS, davantage de décès et de nouveaux cas de cancer ont été retrouvés avec cette molécule) ;

 

  • Les actions conduites depuis plusieurs années déjà par la caisse nationale, avec les visites des délégués de l’assurance maladie et les entretiens confraternels, ne semblent toujours pas avoir eu d’impact sur les comportements de prescription ;

 

  • Le milliard d’euros de dépenses devrait être dépassé pour cette classe en 2009.

 

 

En période de crise économique et de déficit record des comptes sociaux, ces chiffres sont totalement indécents !

 

Heureusement, M. Frédéric VAN ROECKEGHEM, le Directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie, ne jouera pas son fauteuil lors d’un prochain conseil des ministres sur ses piètres résultats de « maîtrise médicalisée » !

 

Soyons guère plus cynique : Ne serait-ce pas justement parce qu’il aura su n’obtenir aucun résultat tangible dans ce domaine, qu’il sera récompensé par Nicolas SARKOZY et obtiendra un second mandat ? On ne change pas une équipe qui fait gagner les labos !

 

Méthodologie

 

Les données 2001 ont été obtenues à partir du fichier « MEDIC’AM 2001-2002.xls », les données 2002 et 2003, à partir du fichier « MEDIC’AM 2002-2007 » (version avril 2008, téléchargée le 04/10/2009) et les données des années 2004 à 2008, à partir du fichier « MEDIC’AM 2004-2008 » (version septembre 2009, téléchargée le 03/10/2009)

 

Les très (trop) nombreux codes ATC et libellés ATC manquants ont été rajoutés pour les médicaments appartenant aux classes antibiotiques (amoxicilline, amoxicilline + ac clavulanique, ceftriaxone, cefalexine, cefatrizine, céfixime, roxythrmycine, josamycine, clarithromycine…), IPP (pantoprazole, lansoprazole, rabéprazole, ésoméprazole) et antiH2 (cimétidine, ranitidine), IEC (captopril, énalapril, trandolapril) et sartans (irbésartan, valsartan), fibrates (gemfibrozil, fénofibrate), statines (simvastatine)…

 

Sources :

 

MEDIC’AM 2001-2002 : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/MEDICAM_FICHIER_2001_2002.xls

 

MEDIC’AM 2002-2007 (version avril 2008, téléchargée le 04/10/2009) : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/medicam2002_2007.zip

 

MEDIC’AM 2004-2008 (version septembre 2009, téléchargée le 03/10/2009) : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/MedicAM_2004-2008_ameli.zip

 

BDM_CIP (téléchargée en juillet 2009) : http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/bdm_it/index_presentation.php?p_site=AMELI

 

 


 

16/07/2009 - Escamotage de résultats négatifs d'étude clinique, violation de la Loi de protection du consommateur, écriture d’articles médicaux en sous main : Merck (MSD en France) et Schering Plough viennent d’accepter de payer 5,4 millions de dollars pour clore une procédure civile avec la justice américaine ;

 

Pas moins de 35 états et le district de Columbia poursuivaient les géants pharmaceutiques pour violation de la Loi de protection du consommateur, lors de la promotion de leurs anticholestérols à base d’ézétimibe, les spécialités ÉZÉTROL® et INÉGY® (commercialisées respectivement sous les noms de ZETIA et VYTORIN aux USA).

 

Il leur était reproché d’avoir différé la publication des résultats défavorables de l’étude ENHANCE qui était terminée dès le mois de mai 2006, et d’avoir profité de ce délai pour promouvoir fortement leurs médicaments avant l’annonce de l’étude négative en janvier 2008. Il faut se souvenir que ce sont les investigations de plusieurs parlementaires aux USA qui avaient contraint les laboratoires à sortir les piètres résultats de l’étude ENHANCE.

 

L’accord stipule que Merck et Schering Plough devront obtenir une autorisation de la part de la FDA (l’agence du médicament aux USA) avant toute publicité à la télévision portant sur ces médicaments et de remplir certains critères lorsqu’ils diffuseront aux médias des données relatives à des études cliniques. Par ailleurs l’accord comporte l’engagement à ne pas recourir à l’écriture d'articles médicaux en sous main (« ghostwriting » : Voir une définition sur le site du FORMINDEP : ) ...

 

Rappelons que les 2 premières études cliniques concernant l’ézétimibe, ENHANCE et SEAS sont défavorables (Voir également sur cette même page, les actualités des 11/09/2008, 12/03/2008, et 25/01/2008)

 

Cliquez sur l’image ci-dessous pour ouvrir 2 diapositives résumant les résultats de ENHANCE et SEAS

 

Bon, avec seulement 5,4 millions de dollars à payer, les juges américains ont été relativement cléments, compte tenu du chiffre d’affaire de 4,5 milliards de dollars réalisé en 2008 sur ZETIA et VYTORIN. Big Pharma a manifestement de la ressource et le lobby pharmaceutique est loin d’être mort aux states d’OBAMA !

 

Nous sommes aussi assez stupéfaits, compte tenu des résultats qu’il faut bien qualifier de « mauvais », d’apprendre que les ventes d’ézétimibe n’ont fléchi que de seulement 23% par rapport à 2007 ; Les médecins tiennent-ils compte des preuves cliniques ?

 

Néanmoins, d’autres procédures judiciaires se poursuivent dans l’affaire « ENHANCE », selon un officiel chez Merck...

 

 

François PESTY

 

 

L’article de FirstWordPlus « Merck & Co., Schering-Plough reach civil settlement in US regarding the promotion of Vytorin, Zetia, par Anna BRATULIC : http://www.firstwordplus.com/Fws.do?articleid=6103878702084FAC8A1AC348AB0AB4C6

 

L’article sur Bloomberg : http://www.bloomberg.com/apps/news?pid=20601103&sid=a0V9L1Mo94Y8

 

L’article sur le site du magazine FORBES : http://www.forbes.com/feeds/ap/2009/07/15/ap6658662.html

 

La définition du « ghostwriting » sur le site du FORMINDEP (Association pour une formation et une information médicales indépendantes au service des seuls professionnels de santé et des patients) : http://www.formindep.org/Le-ghostwriting-ou-l-ecriture-en

 

Télécharger (gratuit) l’étude ENHANCE sur le site du NEJM : http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/14/1431

 

Télécharger (gratuit) l’étude SEAS sur le site du NEJM : http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0804602