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François PESTY
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Actualités - Dernières nouvelles - 2014 & 2015           
 
                                                          Index des actualités

 

 

 

 


 

 

29/06/2015 - Les nouveaux antiviraux dans l’hépatite C chronique, dont le sofosbuvir, pourraient ne pas être aussi bien tolérés qu’ont le dit, selon les chiffres préoccupants relevés dans la base de données ouverte au public, Eudravigilance. « Lettre ouverte » aux autorités de santé européenne (EMA), américaine (FDA) et françaises (ANSM, HAS).

 

English: Click here to navigate directly to the English version

 

The new antivirals in chronic hepatitis C, included sofosbuvir, might not be as safe as claimed, according to worrying figures derived from Eudravigilance, a database open to the public. "Open Letter" to the European (EMA), American (FDA), and French (ANSM, HAS), health authorities.

 

 

French version

 

Introduction :

 

Selon les nombres de décès déclarés par mois et rapportés aux nombres d’événements indésirables graves dans la base de données EudraVigilance ouverte au public, le sofosbuvir et la plupart des nouveaux antiviraux proposés dans l’hépatite C chronique pourraient ne pas être mieux tolérés que les traitements de référence, interféron pégylé et ribavirine.

 

L’Institut PUPPEM « Pour Une Prescription Plus Efficiente des Médicaments », interpelle les principales autorités de santé en charge de la pharmacovigilance et de l’évaluation du médicament

 

Méthodologie :

 

Interrogation de la base de données publique, Eudravigilance, effectuée en juin 2015 portant sur les données de déclaration des suspicions d’effets indésirables graves des médicaments en provenance des pays de l’espace économique européen (EEE) et extérieurs à l’EEE, actualisées à fin mai 2015. Calcul pour deux principes actifs et 11 médicaments de marque des nombres de mois inclus dans la base de données à partir des dates d’autorisation de mise sur le marché publiées sur le site de l’EMA ; Calcul des nombres de décès et des nombres d’événements indésirables graves déclarés par mois (moyennes) ; Calcul du taux de décès rapporté au nombre d’EIG déclarés. Cliquer (ici) pour télécharger l’ensemble des fichiers détaillés par médicament extraits de la base de données Eudravigilance

 

Résultats :

 

Même si l'interprétation de ces chiffres doit se faire avec prudence et si il y a beaucoup d'incertitude, avec respectivement 13,8; 13,2 et 13,4 décès rapportés mensuellement dans la base de données de l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) pour la ribavirine; l’interféron pégylé et le sofosbuvir, le «premier de la classe» des antiviraux à action directe pourrait ne pas être aussi sûr que le prétendent GILEAD et les leaders d'opinion en hépatologie. Voir le tableau de bord et les graphiques ci-dessous

 

Cliquer sur l’image ci-dessous pour ouvrir le tableau et les graphiques / Click on the image bellow to download the Dashboard and figures

 

 

 

 

Figure 1. Nombres moyens de décès déclarés par mois dans Eudravigilance

 

 

Figure 2. Nombres d’événements indésirables graves déclarés par mois (moyennes) dans Eudravigilance

 

 

Figure 3. Taux de décès rapporté aux événements indésirables graves déclarés dans Eudravigilance

 

Il est probable que le taux de décès rapporté au nombre d’événements indésirables graves (EIG) soit un ratio plus précis et pertinent pour comparer les profiles de tolérance des médicaments, car il est indépendant des volumes de prescription et de déclarations des EIG suspectés

 

Ces ratios calculés à partir d'extractions de la base de données Eudravigilance ne sont pas en faveur des nouveaux médicaments dans l'hépatite C chronique :

- Ribavirine : 8,3%
- Peg-IFN : 8,7%
- SOVALDI®, SOFOSBUVIR : 13,7%
- VICTRELIS®, bocéprévir : 13,8%
- HARVONI®, SOFOSBUVIR + ledipasvir : 12,3%
- EXVIERA®, dasbuvir : 11,9%
- OLYSIO®, simeprevir : 11,8%
- VIEKIRAX®, Ombitasvir + paritaprevir + ritonavir : 11,6%

Paradoxalement, le télaprévir, un médicament retiré par JANSSEN, semble avoir un profil moins dangereux que le simeprevir, un médicament nouvellement commercialisé par la même société ...

 

Discussion / Conclusion

 

Après avoir montré qu’en France l’absence de gestion des conflits d’intérêts des hépatologues impliqués dans l’élaboration d’un rapport ministériel de recommandations portant sur les hépatites B et C, a entraîné l’Etat français à définir une cible de patients à traiter probablement trop large et à surestimer grandement le bénéfice procuré aux patients par le sofosbuvir (ici), les données extraites d’Eudravigilanve suggèrent également une importante surestimation de la tolérance des nouveaux Antiviraux à Action Directe.

 

Selon une revue générale « le dépistage étendu de l’hépatite C est-il justifié ? » publiée dans le BMJ en janvier 2015 1, 2 (téléchargeable ici), et provenant de chercheurs dépourvus de liens d’intérêts, il s’avère que :

 

- L’efficacité du sofosbuvir et des autres antiviraux à action directe, se base principalement sur des études aux faibles effectifs et de courte durée, uniquement sur un critère intermédiaire, la réponse virologique soutenue, plutôt que sur des critères cliniques,

- Le risque d’évoluer vers un stade terminal de la maladie hépatique est faible pendant les 30 premières années qui suivent l’infection par le virus de l’hépatite C

- Il est vraisemblable que 80 à 85% des patients porteurs chroniques du virus de l’hépatite C mourront d’une cause extra-hépatique et ne bénéficieront ni du dépistage ni du traitement,

- Dans la mesure où la plupart des patients inclus dans les essais cliniques n’évolueront pas jusqu’au stade terminal de la maladie hépatique, l’efficacité des traitements, y compris l’interféron pégylé associé ou non à la ribavirine, n’est pas prouvé,

- La disparition du virus du sérum pourrait n’être qu’un marqueur chez les patients moins susceptibles de progresser même en l’absence de tout traitement,

- La réponse virologique soutenue n’est pas synonyme de guérison, l’ARN viral ayant été retrouvé dans des tissus chez des patients dont le sérum est débarrassé du virus, et par ailleurs le même virus peut réapparaître après avoir été indétectable,

 

Les auteurs de cette revue rappellent également que dans la seule étude comparative disponible pour le sofosbuvir + ribavirine versus interféron pégylé + ribavirine, FISSION, 7 patients avaient subi un événement indésirable grave sous sofosbuvir contre seulement 3 sous interféron pégylé (sans différence significative), alors que cet essai n’avait pas été dimensionné pour comparer les effets indésirables sévères.

 

 

Tableau1 -  En annexes des résultats de l’étude FISSION

 

 

Télécharger les résultats de l’étude FISSION (ici) et les documents annexés (ici)

 

Le tableau ci-dessous, extrait de la version anglaise de l’avis de la commission de la transparence sur le sofosbuvir en date du 14 Mai 2014 (téléchargeable ici), permet d’observer une fréquence plus importante d’EIG dans les groupes de patients traités par sofosbuvir, dans 4 des 5 essais thérapeutiques (dont FISSION), examinés par la commission de la transparence.

 

 

Tableau 2 - Extrait de la version anglaise de l’avis de la commission de la transparence sur SOVALDI®  

 

 

 

Il serait donc fort utile que les autorités de santé en charge d’assurer le suivi des médicaments après leur mise sur le marché, en France, en Europe et aux USA, examinent ces chiffres pour le moins préoccupants et prennent position afin de préciser dans « la vraie vie » quel est le profil de sécurité du sofosbuvir et des autres antiviraux à action directe, et que le cas échéant, elles redéfinissent le rapport bénéfice / risque et le « progrès thérapeutique » de ces médicaments aux prix exorbitants.

 

En France, il serait probablement opportun de prévoir un plan de gestion du risque (PGR) pour ces médicaments (ANSM), ainsi que des études cliniques post-AMM permettant d’apprécier comparativement au traitement de référence (interféron pégylé + ribavirine), l’efficacité et la tolérance réelles de ces nouveaux traitements.

 

L’EMA devrait aussi améliorer très sensiblement l’accès aux données et élargir les possibilités d’interrogation de la base Eudravigilance ouverte au public. Il est en effet déconcertant d’observer que des données aussi essentielles que les consommations des médicaments exprimées en nombres de patients, de boites ou d’unités sont manquantes et que cette absence limite considérablement l’intérêt de conduire des analyses à partir de cette base. L’impossibilité d’interroger la base sur une période de temps donnée, l’absence d’information complète sur le contenu d’Eudravigilance sont des lacunes qu’il conviendrait de combler rapidement.

 

[1] R. KORETZ, K. LIN, J. LOANNIDIS, J. LENZER. Is widespread screening for hepatitis C justified? BMJ 2015;350:g7809 doi: 10.1136/bmj.g7809 (Published 13 January 2015)

[2] F. GODLEE. Think hard before expanding cancer screening. Editor’s Choice. BMJ 2015;350:h226 doi: 10.1136/bmj.h226 (Published 14 January 2015)

 

 

 

 

 

 

 

English version

 

 

Introduction:

 

According to the numbers of deaths reported monthly and according to the rate of death per serious adverse events reported in EudraVigilance, a public database, sofosbuvir and most of new antivirals proposed in chronic hepatitis C might not be better tolerated than reference treatment, pegylated interferon and ribavirin.

 

The Institute PUPPEM "For A More Efficient Prescribing of Medicines", requests the main health authorities in charge of pharmacovigilance and drug evaluation to clarify these important safety and efficiency issues

 

 

Methodology:

 

Our search in the public database, Eudravigilance, was conducted during June 2015 considering reported data for suspected serious adverse drug reactions from countries belonging to the European Economic Area (EEA) and outside the EEA. We calculated for two active substances and 11 brand name drugs the duration in months in the database from the marketing authorization dates published on the EMA website, or from December 2001 (launching of the first operating version of the database, for medicines authorized before) to May 2015 (last up-date) ; Also, the numbers of deaths and numbers of serious adverse events reported per month (average), as well as the death rates per reported Serious Adverse Drug Reactions (ADR) were derived from the database extractions. Click (here) to download the set of detailed working files extracted from Eudravigilance database (one for each studied medicine)

 

 

Results:

 

Even if the interpretation of these figures must be cautious and if there is a lot of uncertainty, with respectively 13,8 ; 13,2 and 13,4 deaths reported monthly in the European Medicines Agency database for ribavirin ; peg-IFN and sofosbuvir, the “first in class” direct-acting antiviral might not be as safe as claimed by GILEAD and the key opinion leaders in hepatology. See above the dashboard and figures, and also the extracted files from Eudravigilance (here)

 

Average numbers of deaths reported monthly in Eudravigilance database (see above “figure 1”)

 

Mean numbers of serious adverse events reported monthly in Eudravigilance (see above “figure 2”)

 

Death rates per reported Serious Adverse Drug Reactions (ADR) in Eudravigilance (see above “figure 3”)

 

Maybe, the percent death per serious adverse drug reaction is a more accurate ratio with higher value for safety profile comparative purposes. This ratio is independent of prescribing volumes and ADR reporting volumes, but probably dependent of threshold of reporting serious adverse events...

 

These ratios derived from extractions in Eudravigilance database don’t favour the new medicines in chronic hepatitis C:

 

- ribavirin: 8.3%

- peg-IFN: 8.7%

- SOVALDI®, sofosbuvir: 13.7%

- VICTRELIS®, boceprevir: 13.8%

- HARVONI®, sofosbuvir + ledipasvir: 12.3%

- EXVIERA®, dasbuvir: 11.9%

- OLYSIO®, simeprevir: 11.8%

- VIEKIRAX®, Ombitasvir + paritaprevir + ritonavir: 11.6%

 

Paradoxically, telaprevir, a drug withdrawn by JANSSEN, seems to have a less dangerous profile than simeprevir, the newly marketed drug by the same company…



 

Discussion / Conclusion:

 

After showing that in France the lack of management of conflicts of interest of more than thifty hepatologists involved in the writing of a French Health Care Ministry report on recommendations for hepatitis B and C, led the French government to set a target to treat patients probably too broad and to greatly overestimate the benefit provided to patients by sofosbuvir (here), data extracted from Eudravigilanve also suggest a significant overestimation of the tolerance of the new Direct-Acting Antivirals.

 

 

According to a general review "Is widespread screening for hepatitis C justified?", published in the BMJ in January 2015 1, 2 (downloadable here), written by independent researchers, it appears that:

 

- “Claims for effectiveness are based mainly on small, short term trials that use surrogate rather than clinical outcomes",

- “The risk of developing end stage liver disease is low for the first three decades of infection",

- “It is likely that 80-85% of patients with chronic hepatitis C will die from non-hepatic causes, exposing them to the harms of treatment with no possible benefit",

- “The ability of therapy to reduce the incidence of end stage liver disease is unproved",

- “Patients who achieve sustained response are less likely to have the risk factors associated with disease progression and it may be simply a marker of those who were less likely to progress even without treatment",

- “Sustained virological response is not a cure. Viral RNA is sometimes found in body tissues even when the serum is clear and the virus also reappears in some patients with sustained response, with at least sometimes the reappearance of the same virus",

 

The authors of this review also warn that in the only comparative study available for sofosbuvir + ribavirin versus pegylated interferon + ribavirin, FISSION, 7 patients had a serious adverse event in the sofosbuvir group against only 3 under pegylated interferon (no significant difference), although this trial was not sized to compare severe adverse effects.

 

 

Table in the appendix material of the results for FISSION study (See above “Tableau 1”)

 

 

Download the results of FISSION study (here) and the appendix material (here)

 

The table (See above “Tableau 2”) is extracted from the English version of the French Transparency Committee Opinion on SOVADI®, published on the 14th May of 2014 (downloadable here), and shows a tendency to greater incidence of Serious Adverse Drug Events in patients groups treated with sofosbuvir in 4 out of 5 clinical trials (FISSION included) the committee took into account.

 

Therefore, it would be useful that health authorities in charge of monitoring drugs after marketing, in France, in Europe and the US, consider these worrying figures and take position in order to clarify in the "real life "what are the safety profile and the efficiency of sofosbuvir and other direct-acting antivirals, and that if necessary, redefine the benefit / risk and "therapeutic progress" of these medicines sold at exorbitant prices.

 

In France, it would probably be appropriate to provide a risk management plan (PGR) for these drugs (ANSM), as well as post-marketing clinical studies to assess comparatively to the reference treatment (Pegylated Interferon + ribavirin), the efficiency and real tolerance of these new treatments.

 

 

EMA should also improve significantly the access to data and expand modalities for querying the Eudravigilance database open to the public. It is indeed disconcerting that such key data as the consumption of drugs expressed in numbers of patients, boxes or units doses, are missing and that this lack considerably limits the interest of conducting analyzes from this base. Impossibility to query the database for a given period of time, the lack of comprehensive information on the content of Eudravigilance are gaps that should be filled quickly.

 

[1] R. KORETZ, K. LIN, J. LOANNIDIS, J. LENZER. Is widespread screening for hepatitis C justified? BMJ 2015;350:g7809 doi: 10.1136/bmj.g7809 (Published 13 January 2015)

[2] F. GODLEE. Think hard before expanding cancer screening. Editor’s Choice. BMJ 2015;350:h226 doi: 10.1136/bmj.h226 (Published 14 January 2015)

 

 

 

 


 

 

30/12/2014 - La transparence nécessaire des données de santé : Le Colloque MTRL d’octobre 2014 s’invite au débat sur l’open data et devrait inspirer le législateur afin qu’il enrichisse la future Loi de Santé

 

 

 

Le 4 octobre 2014 avait lieu à Lyon le 4ème Colloque d’économie de la santé organisé par la MTRL et l’association Charles-Gide. Le numéro de décembre de la revue de la mutuelle lui ouvre la moitié de ses 40 pages et les vidéos intégrales du colloque sont en ligne depuis le 17 décembre.

 

L’Institut PUPPEM « Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament » est heureux de contribuer à la diffusion des actes de ce colloque articulé en deux parties :

 

1ère partie « L’opacité des pouvoirs publics vise à maintenir l’illusion que la santé des français est gérée avec rigueur et discernement ». Pr. Didier SICARD, Professeur de Médecine, Président d’honneur du Comité consultatif national d’éthique, Président du Comité d’experts de l’Institut des Données de Santé.

 

2ème partie « L’utilité de l’ouverture des données de santé pour juger de la qualité des politiques du médicament ». François PESTY, Pharmacien, Expert-Conseil en médicaments.

 

Autour des deux intervenants, une table ronde réunissait les participants :

 

- Patrick Guérin, Docteur vétérinaire, Président de Celtipharm

- Thomas Laurenceau, Rédacteur en Chef de 60 Millions de consommateurs

- Jean Matouk, Professeur honoraire de sciences économiques

- Jean-Louis Touraine, Professeur d’immunologie, Député de Lyon

- François Blanchardon, Président du Collectif interassociatif sur la santé Rhône-Alpes

 

 

La vidéo d’interviews flash des participants à la sortie du colloque, postée sur Dailymotion (10 min)  

 

Une courte vidéo (3 min) présentant des extraits d’intervention de chaque participant à la table ronde

 

 

La vidéo intégrale de la première partie du colloque (1 h 31)

 

 

La vidéo intégrale de la seconde partie du colloque (1 h 40)

 

 

La présentation diapositives sonorisée de l’intervention de François PESTY :

 

       « L’utilité de l’ouverture des données de santé pour juger de la qualité des politiques du médicament »

 

Cliquer sur l’image ci-dessous pour lancer le diaporama (51 minutes, défilement automatique des diapositives synchronisées sur la bande son)

 

 

 

Le texte de la première partie du colloque et les échanges publiés dans la revue « Mutuelle et Santé » : ici (16 pages) ;

 

Les temps forts de l’intervention de François PESTY en seconde partie du colloque, publiés dans la revue « Mutuelle et Santé » : ici (4 pages)

 

La transcription intégrale des actes du colloque, « remasterisée » par Christian CHARRON : ici (49 pages)

 

Le N°84 publié en décembre 2014 de la revue « Mutuelle et Santé » est téléchargeable dans son intégralité sur le site de la MTRL : ici (40 pages)

 

 

 

 


  

 

 

29/10/2014 - La Ministre et les députés pensaient peut être que les médicaments onéreux de la « liste en sus » représentaient un fort enjeu stratégique pour nos fleurons industriels du médicament…

 

L’article 44 du PLFSS 2015 a traversé sans trop d’encombre son examen devant la commission des affaires sociales le 15 octobre (10 min de vidéo entre 1:57:42 et 2:07:41 de l’enregistrement ici), puis en plénière dans l’hémicycle de l’assemblée nationale le 24 octobre (21 min vidéo entre 2:18:59 et 2:40:10 de l’enregistrement ici).

 

Si l’ambition du dispositif reste aussi microscopique (15 millions d’économies en 2015 sur 2,8 milliards de dépenses soit moins de 0,5%), si son mécanisme demeure d’une telle complexité que plusieurs députés (de tous bords) ont avoué n’y rien comprendre, s’il est en réalité si peu incitatif et qu'il sera quasiment impossible à mettre en œuvre, ce doit être pour une bonne raison :

 

Et si la Ministre et nos députés redoutaient un effet délétère sur nos entreprises nationales du médicament, en ces temps où il est si mal vu de remettre en cause le fameux « pacte de responsabilité ».

 

Pour y répondre, nous vous livrons une analyse inédite. Quels sont les laboratoires et les pays qui tirent leur épingle du jeu sur la liste en sus ?

 

L’Institut PUPPEM « Pour une Prescription Plus Efficiente du Médicament » a donc fait tourner ses ordinateurs sur les données gracieusement transmises par l’ATIH (Agence Techniques de l’Information sur l’Hospitalisation). 

 

Classement des dépenses 2013 de la liste en sus regroupées par laboratoire

 

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger le fichier Excel 

 

 

 

1er laboratoire français en 2013, le LFB, acronyme pour « Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies », est un établissement pharmaceutique public créé en 1993 par la Loi relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament (dans les suites de l’affaire du sang contaminé), transformée en 2006 en société anonyme dont les actions sont détenues à 100% par l’Etat français (source : Wikipedia ici). En contrepartie d’une seule obligation, fournir prioritairement les hôpitaux français, il dispose de l’exclusivité du fractionnement du plasma français collecté sur le territoire national par l’Etablissement Français du Sang (EFS).

 

2ème laboratoire français, Genzyme est une biotech américaine rachetée en 2011 par Sanofi, hautement spécialisée dans les maladies rares. Le caractère innovant de ses spécialités paraît donc difficilement contestable, et par définition l’absence d’économie d’échelle justifie pleinement leur caractère très onéreux.

 

Sanofi Aventis, le champion tricolore, arrive en 24ème position avec guère plus de 9 millions d’euros de dépenses en 2013. Une misère. Puis vient Pierre Fabre Médicaments (29ème) avec à peine 4 millions d’euros.

 

Classement des dépenses 2013 de la liste en sus regroupées par pays

 

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger le fichier Excel

 

Constat : Les USA et la Suisse totalisent 77% des dépenses de médicaments inscrits sur la liste en 2013. La France seulement 11%...

 

Les interventions de deux courageux députés sont à saluer et méritent d’être méditées au Sénat qui va à son tour examiner le texte à partir du 5 novembre.

 

 

 

Cliquer sur l’image, l’intervention de Gérard BAPT débute à 2:28:14 de l’enregistrement vidéo

 

 

Le Député Gérard BAPT, Cardiologue et Rapporteur pour les recettes et l’équilibre général du PLFSS 2015, a notamment déclaré « Je vous avais écrit Madame la Ministre il y a deux ans la dessus en insistant à ce que des produits qui n’ont aucune valeur ajoutée par rapport à d’autres produits qui sont à la T2A soient retirés de cette liste »

 

 

 

Cliquer sur l’image, l’intervention de Jean-Louis ROUMEGAS débute à 2:29:55 de l’enregistrement vidéo

 

Le Député Jean-Louis ROUMEGAS, défendant un amendement visant à insérer un article additionnel après l’article 44, propose de « retirer de la liste en sus les médicaments qui seraient inscrits en ASMR V ou IV, donc qui n’ont pas d’amélioration du service médical rendu, ce qui est effectivement une anomalie, puisqu’on les retrouve dans cette liste »

 

Le Sénat pourra-t-il (voudra-t-il) améliorer le texte ?

 

A suivre ...

 


 

08/10/2014 - Article 44 du PLFSS 2015 : Quand la technocratie à la française vole au secours des firmes. Comment faire compliqué quand on peut faire simple : Une usine à gaz qui ne servira qu’à ponctionner encore et encore le contribuable pour régler la note salée des fausses innovations thérapeutiques…

 

Le PLFSS 2015, présenté en conseil des ministres ce mercredi 8 octobre, avait circulé sous le manteau la semaine passée, avec une version contenant 66 articles, téléchargeable sur le site « Liaison sociales » : ici.

 

Photo AFP

 

Les bonnes intentions extraites du dossier de presse présenté par Marisol TOURAINE, Ministre en charge de la santé, avec ses collègues de Bercy, le 29 septembre 2014 1 pouvaient paraître sincères :

 

« Les établissements de santé contribueront aux économies par l’optimisation de leurs dépenses, à niveau de qualité identique. Plusieurs actions seront conduites en ce sens, qui ne relèvent pas toutes du PLFSS pour 2015 2… »

 

Notamment, peut-on lire plus loin :

 

« Une gestion dynamique et pertinente de la liste « en sus », c'est-à-dire les produits de santé qui du fait de leur coût donnent lieu à un remboursement intégral aux établissements de santé par l’assurance maladie. Ces dépenses se situent à un niveau très élevé (4,4 milliards en 2013, dont 2,8 milliards pour les médicaments) et sont très dynamiques ».

 

Effectivement !

 

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger les diapositives

Données mises gracieusement à la disposition du consultant par l’ATIH

 

« Leur maîtrise reposera sur des actions sur les prix ainsi que sur le périmètre de la liste en sus, afin de contenir les dépenses hospitalières.

 

En outre, dans le cadre du PLFSS, les établissements de santé seront incités financièrement au bon usage de la prescription des produits sur la liste en sus : est donc créé un outil tarifaire, dont l’effet sera globalement neutre pour les établissements de santé, mais qui avantagera les établissements ayant une prescription modérée de ces produits »

 

C’est cet « outil tarifaire », nouvelle curiosité de la maîtrise (comptable) médicalisée dont nous avons le secret en France 3, que nous allons passer à la loupe de « puppem 4 ».

 

Hélas, la satisfaction de voir enfin se profiler des économies substantielles à réaliser sur les nombreuses fausses innovations coûteuses de la liste en sus 5-10 fut immédiatement douchée par la lecture d’un tableau ci-dessous, publié le jour même par le Quotidien du Médecin 11.

 

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger les diapositives

Selon le Quotidien du Médecin 11 du 29/09/2014

 

Examinons à présent cet article 44 du projet de Loi, en commençant par l’exposé des motifs et essayons de comprendre, mais peut être faudrait-il que nous soyons ENArque ou polytechnicien…

 

En bleu, le texte du projet de loi, en noir nos commentaires :

 

« Exposé des motifs

 

Les produits de santé inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 162-22-7 (liste en sus) peuvent donner lieu à des pratiques de prescription très hétérogènes, traduisant de fortes disparités dans le bon usage et la pertinence des prescriptions, bien que les pouvoirs publics aient mis en place et poursuivent des actions sur la promotion et la diffusion du bon usage du médicament ».

 

Nous aimerions bien savoir lesquelles ? (« actions sur la promotion et la diffusion du bon usage du médicament »)

 

Dans ce domaine, il aurait pu y avoir « la carotte » :

 

- Visites itératives en face à face des délégués de l’assurance maladie et/ou de praticiens conseils auprès des médecins prescripteurs hospitaliers ?
- Supports décisionnels intégrés aux logiciels de prescription à l’hôpital ?

 

et « le bâton » :

 

- Ciblage des établissements, contrôle des prescriptions hors référentiels, plan d’actions, récupération d’indus

 

Il n’y a même pas eu le bâton…

 

Un graphique et un tableau suffiront à mesurer la forte implication des pouvoirs publics dans ce domaine :

 

 

 

Etablissements ciblés, contrôlés sur leurs prescriptions de médicaments de la liste en sus et ayant fait l’objet d’un plan d’actions

 

Cliquer sur l'image ci-dessus pour télécharger les diapositives.

 

 

 

2011*

2012**

2013***

ETS ciblés

284

184

105

ETS contrôlés

136

144

74

Dossiers patients contrôlés

3 481

2 856

ND

Plans d'actions (nbre)

28

23

7

Plans d'actions (regions)

8

10

2

Récupération d'indus

0

1

ND

 

Sources :

(*)   Circulaire DSS/1C/DGOS/PF2 no 2011-448 du 1er décembre 2011 relative à la mise en œuvre du dispositif de régulation des dépenses des produits de santé des listes en sus/actions locales à conduire en 2011 et 2012


(**)  Circulaire DSS/DGOS du 31 janvier 2013 relative à la maîtrise des dépenses (listes en sus / actions locales pour 2013)


(***) Circulaire DSS/DGOS du 9 avril 2014 relative à la mise en œuvre en 2014 de la maîtrise des dépenses et du CBUM

 

Dans des conditions aussi laxistes, nous comprenons mieux pourquoi le taux national d’évolution fixé pour la liste en sus chaque année par arrêté ministériel, a baissé années après années, pour finalement disparaitre en 2014.

 

 

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger les diapositives

 

 

« Or les dépenses des produits de santé inscrits sur la liste en sus demeurent à un niveau très élevé et croissent de manière très dynamique ».

 

C’est un euphémisme que de le dire !

 

« Par ailleurs, il a également été constaté que des spécialités de la liste en sus prescrites en dehors des indications de leur autorisation de mise sur le marché (AMM), donc en dehors du périmètre remboursable, sont facturées et indûment prises en charge sur cette liste en sus, notamment lorsque la mention obligatoire « hors AMM » est omise lors de la prescription.

 

Le gouvernement feint encore de pas avoir compris que le hors AMM est la partie immergée de l’iceberg et qu’un gisement bien plus important d’économies sans perte de chance pour les patients se situe au contraire sur les indications AMM avec progrès nul ou mineur !!!

 

« Afin de garantir que cette liste répond bien à son objet, c’est-à-dire permettre aux patients dont l’état le nécessite le recours à de réelles innovations, et afin de s’assurer du bon usage de ces produits, il convient aujourd’hui de mobiliser l’outil tarifaire pour inciter au respect des bonnes pratiques et à la pertinence des prescriptions, en créant une incitation financière positive à la prescription des alternatives thérapeutiques prises en charge dans les tarifs d’hospitalisation dès lors qu’elles ne sont pas moins efficaces ».

 

Il est donc créé une incitation financière positive à la prescription en dehors de la liste en sus ! Le paragraphe suivant va nous expliquer comment. Mais ne serait-il pas plus efficace tout simplement de radier les médicaments de la liste en sus dans leurs indications non innovantes (absence de progrès ou progrès mineur) ?

 

À cette fin, il est créé un forfait à la charge des établissements de santé pour les prescriptions dans la liste en sus d’un certain nombre de spécialités. Le rendement global de ce forfait étant réintégré dans les tarifs, la mesure est neutre pour les établissements ayant une pratique moyenne de prescription, positive pour ceux qui recourent moins à la liste en sus, et se traduit par un surcoût pour les établissements qui prescrivent plus que la moyenne dans la liste en sus. Mécaniquement, une augmentation des prescriptions dans les produits pris en charge dans les tarifs d’hospitalisation devrait en outre se traduire par une diminution des prescriptions de produits de la liste en sus, pris en charge à tort, car hors AMM.

 

Avez-vous compris quelque chose ? Pas facile ! Et puis, cela soulève nombre de questions :

 

- L’enveloppe globale (« Dotation globale des hôpitaux publics avant la T2A) serait-elle de retour pour les médicaments onéreux ?

- Comment pondérer selon les médicaments concernés par le dispositif ? Entre les différentes indications d’un même médicament ? Selon l’activité des établissements ? (CHU/CHR, CH, CRLCC), 

- Et surtout comment contrôler que la prescription de tel médicament moins coûteux, inclus dans les GHS, a été faite à la place d’un médicament de la liste ? En effet, seuls pour l’instant les médicaments de la liste en sus sont tracés dans le PMSI ! Pour pouvoir tracer dans la PMSI les médicaments inclus dans les GHS, beaucoup plus nombreux et représentant 55% des dépenses de médicaments à l’hôpital, l’idéal serait de lire un code barres avant leur administration, ce qui permettrait de développer la comptabilité analytique hospitalière et d’intégrer le médicament dans la FIDES (facturation individuelles des établissements de santé), tout en renforçant fortement la sécurité des patients 12.

 

 

Prenons deux ou trois exemples, pour bien fixer les idées :

 

AVASTIN®, bévacizumab, Laboratoires ROCHE (Suisse), premier anticancéreux de la liste en sus avec 393 millions d’euros en 2013 (données gracieusement fournies au consultant par l’ATIH). La commission de la transparence a évalué le progrès thérapeutique apporté par cette molécule, dans 5 indications AMM : Absence d’amélioration dans les cancers du poumon et du sein, progrès mineur dans les cancers du colon, du rein et de l’ovaire. Comment pourrait-on définir la part de prescription efficiente dans chacune des 5 indications AMM ? Comment l'ARS pourra-t-elle vérifier que l’oxaliplatine ou la capécitabine ou encore le raltitrexed, des médicaments moins onéreux inclus dans les GHS, auront été prescrits dans le cancer colorectal à la place de l’AVASTIN® si cela n’est pas tracé dans le PMSI ? Ne serait-il pas plus simple et sage de radier l’AVASTIN® de la liste ?

 

REMICADE®, infliximab, anti-TNF-alpha des laboratoires MSD (USA, exploitant de l’AMM, anciennement SCHERING PLOUGH) indiqué notamment dans le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde, 303 millions d’euros en 2013. Comment prouver à l’ARS que l’association méthotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine qui s’est avérée non inférieure à l’association infliximab + méthotrexate dans plusieurs essais randomisés récents a bien été prescrite à la place de l’anti-TNF-alpha ? Les médicaments conventionnels qui peuvent permettre une économie sans perte de chance pouvant aller jusqu’à 12.000 euros par patient (voir le dossier sur ce site : ici) et par an, ne sont pas actuellement tracés dans le PMSI… N’est-il pas plus simple et sage de ne plus rembourser REMICADE® en sus des prestations d’hospitalisation dans l’indication « traitement de fond de la PR » ?

 

ALIMTA®, pemetrexed, Laboratoire LILLY (USA), 153 millions d’euros en 2013, possède 3 indications AMM, le mésothéliome pleural (cancer de l’amiante) pour lequel ce médicament apporte un progrès modéré (ASMR III) pour une population estimée de 871 patients par an (Avis de la commission de la transparence du 30/05/2005), en « 1ère et 2ème lignes de cancer du poumon non à petites cellules localement avancé ou métastatique, dès lors que l’histologie n’est pas à prédominance épidermoïde » ou le progrès est nul (avis de la commission de la transparence en date du 26/11/2008) par rapport au GEMZAR® et au TAXOTÈRE®, génériqués, beaucoup moins coûteux et radiés de la liste voici plusieurs années ; La population cible estimée par la HAS dans cette indication sans progrès thérapeutique est de 17.000 patients par an… Enfin, l’amélioration du service médicale rendu est mineure dans la dernière indication obtenue en « maintenance » dans le cancer bronchique, soient 2.700 à 4.400 de plus (avis HAS du 05/05/2010). Mêmes questions, mêmes remarques que pour AVASTIN® et REMICADE®. Comment l’ARS pourra-telle s’assurer que le paclitaxel (30€ environ la séance de chimiothérapie), radié de la liste en 2006, aura été préféré à l’ALIMTA® (environ 2.000 € par séance, soit 70 fois plus onéreux pour un progrès thérapeutique nul), en nièmes lignes de traitement d’un cancer bronchique métastasé terminal, dans les quinze derniers jours de fin de vie d’un patient, si le paclitaxel n’est pas tracé dans le PMSI ?

 

 

 

 

                                                           Article 44

 

I. - Après l’article L. 162-22-7-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-22-7-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-7-2. - Lorsqu’une spécialité pharmaceutique mentionnée à l’article L. 162-22-7 est facturée en sus d’une prestation d’hospitalisation visée au 1° de l’article L. 162-22-6, le tarif national applicable à cette prestation est minoré d’un montant forfaitaire fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le montant de la minoration ne peut en aucun cas être facturé aux patients ».

 

Le montant des minorations devront encore être définis par des arrêtés à venir…

 

« La minoration s’applique aux prestations définies par arrêté, pour lesquelles la fréquence de prescription des spécialités de la liste mentionnée à l’article L. 162-22-7 est au moins égale à 25 % de l’activité afférente à ces prestations et qui représentent au moins 15 % des dépenses totales afférentes aux spécialités inscrites sur la liste précitée. »

 

Si vous avez compris quelque chose, merci de me passer un petit coup de fil pour éclairer ma lanterne…

 

II. - Les dispositions du présent article s’appliquent à compter du 1er mars 2015 ».

 

Effectivement, il faudra bien 6 mois pour mettre tout ça en musique et construire un système pertinent et équitable à défaut d’être lisible de tous !

 

 

 

Pour Conclure :

 

Une usine à gaz de plus, alors que pour faire des économies considérables sans perte de chance pour les patients, il suffirait simplement d’appliquer à la lettre la recommandation 2010-25 du Conseil de l’Hospitalisation, dont nous allons en octobre fêter le 4ème anniversaire. Ce qu’aucun ministre n’a osé faire jusqu’à présent. Il s’agit juste de radier de la liste en sus les fausses innovations dont elle regorge, pour in fine ne plus rembourser en dehors de la T2A que les seuls médicaments qui apportent un progrès majeur, important ou modeste (vraies innovations). La LFSS 2014 avait créé les conditions d’une gestion de la liste en sus « indication par indication », il ne manque plus qu’un peu de courage à la Ministre pour procéder au toilettage qui s’impose…

 

François PESTY

 

 

 

Dernière minute : Pire que tout ce que l’on pouvait imaginer. L’Assemblée nationale vient de mettre en ligne sur son site le PLFSS 2015 (ici) avec un texte explicatif un peu étoffé et surtout une estimation de l’impact d’économies prévues. Edifiant ! Mes commentaires directement sur l’article 44 à télécharger ci-dessous.

 

Cliquer sur l’image pour télécharger l’article 44 du PLFSS 2015 annoté par François PESTY

 

 

 

[1] PLFSS 2015 - Dossier de Presse ; Chapitre 6, « Améliorer l'efficience de la dépense des hôpitaux ». Accès vérifié le 08/10/2014 : ici.

[2] Ce bout de phrase, laisse augurer d’autres leviers de maîtrise des dépenses non portés par la future Loi de financement de la sécurité sociale…

[3] Pour celles et ceux qui auraient davantage de temps à consacrer aux dispositifs labyrinthiques du PLFSS 2015, ne manquer surtout pas d’examiner l’article 10, qui retoque le fameux « taux K », pour le simplifier nous dit-on… (5 pages du PLFSS 2015, 17 à 21, pour l’expliquer à nos parlementaires : ici.)

[4] « Pour une Prescription Plus Efficiente du Médicament », marque déposée de notre site web…

[5] Les progrès apportés par les nouveaux médicaments dans le traitement du cancer sont en réalité bien modestes, comparés à l’augmentation exponentielle de leur coût. Nous devrions plutôt prendre exemple sur nos voisins britanniques, bien plus exigeants que nous sur le rapport coût/efficacité des innovations thérapeutiques ! 10/06/2010 : ici.

[6] Ne vaudrait-il pas mieux tout bonnement supprimer la liste des médicaments onéreux, au moins en ce qui concerne les anticancéreux, et réintégrer ces médicaments dans le financement par l’activité (T2A) 23/07/2010 : ici.

[7] La liste des médicaments onéreux : Propositions pour réformer un système dispendieux, opaque, irrationnel et non éthique, qui profite bien plus aux firmes qu’aux patients. 18/08/2011 : ici.

[8] Gérer « indication par indication » les médicaments de la liste en sus, une solution « dans les tuyaux », médicalement justifiée, éthique et responsable pour trouver les 700 millions d’euros d’économies manquantes afin d’abaisser l’ONDAM 2012 à 2,5%. 08/11/2011 : ici.

[9] Madame la Ministre, vous ne pourrez plus ignorer comme votre prédécesseur, la recommandation 2010-25 du Conseil de l’Hospitalisation, après ces 2 rapports de l’IGAS qui pointent du doigt la mauvaise gestion de la liste des médicaments onéreux ! 27/07/2012 : ici.

[10] Quels médicaments onéreux faut-il radier en priorité de la « liste en sus » pour davantage d’efficience, d’éthique et sans perte de chance pour les patients ? 31/01/2014 : ici.

[11] Le  PLFSS : 3,2 milliards d’euros d’économies pour l’assurance-maladie, ce qu’il faut retenir. Christophe Gattuso. Le Quotidien du Médecin. 29/09/2014 (ici)

[12] Voir l’article récent suite au décès d’un patient bordelais voici quelques semaines après injection par erreur de chlorure de potassium en IVD : ici). Il faudrait pour cela commencer par exiger de l’industrie du médicament un code barres ou datamatrix présent sur chaque conditionnement primaire, ce qui a été fait il y a dix ans aux USA mais pas encore chez nous (en 2013, seulement 21% des médicaments dans nos hôpitaux disposaient d’un code barres sur leur conditionnement primaire et seuls 12% avaient un code barres lisible par un lecteur…).

 

 


 

 

 

 

 

 

31/01/2014 - Quels médicaments onéreux faut-il radier en priorité de la « liste en sus » pour davantage d’efficience, d’éthique et sans perte de chance pour les patients ?

 

Ce qu’il faut retenir :

 

- La liste des médicaments onéreux (2,6 milliards d’euros en 2012) remboursés en dehors de la tarification à l’activité (T2A), comporte de nombreuses fausses innovations,

- La mauvaise gestion de la liste a travesti le dispositif initialement prévu qui devait garantir à tous un accès à l’innovation. Une perversion qui profite davantage aux firmes pharmaceutiques qu’aux patients et usagers,

- De nouvelles règles d’inscription, non inscription et radiation de la liste ont pourtant été définies voici plus de trois ans (novembre 2010). Elles n’ont jamais été suivies à la lettre par les Ministres en charge de la Santé,

- La Loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 ouvre enfin la possibilité d’une gestion plus efficiente et éthique du dispositif en permettant plus aisément de gérer la liste « indication par indication »,

- Un décret ou arrêté devra probablement encore définir les seules indications prises en charge par l’assurance maladie en dehors de la T2A,

- Nous proposons ci-après une liste de médicaments à radier prioritairement de la liste en sus et donc à réintégrer dans le financement « T2A »,

- Deux principes ont guidé notre choix : La performance financière de la nouvelle liste et sa contribution à l’atteinte des objectifs ambitieux de réduction de la dépense publique fixés par le Président ; Le principe d’égalité et de cohérence visant à traiter de la même manière toutes les spécialités faussement innovantes de la liste qui partagent une même indication,

- In fine, le gain économique, difficile à estimer plus précisément en l’absence d’un accès au public des données de remboursement détaillées par diagnostics principaux, reliés et associés (codage PMSI), devrait être a minima supérieur au demi-milliard d’euros…

 

Le contexte

 

Jugeriez-vous normal, particulièrement en période de crise économique, de demander aux françaises et aux français de financer sur leurs cotisations sociales et leur pouvoir d’achat, des médicaments ultra onéreux et qui n’apporteraient aucun ou très peu de progrès thérapeutique ?

 

La Loi du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale en 2014 (LFSS 2014), promulguée manu militari le lendemain même, a enfin fixé le cadre législatif tant attendu, ouvrant à la gestion « indication par indication » des médicaments onéreux remboursés à nos hôpitaux en dehors de la tarification à l’activité (T2A). Encore appelée « liste en sus » par celles et ceux qui tiennent les cordons de la bourse à l’hôpital, un raccourci pour « liste des médicaments onéreux remboursés en sus des prestations d’hospitalisation », mais pas « en sus » de nos cotisations... 

 

En effet, plus de trois ans après que le Conseil de l’Hospitalisation ait redéfini de manière moins laxiste les critères d’inscription, de non inscription et de radiation sur la liste (avis 2010-25 du consultable ici), et après que pas moins de 2 rapports IGAS1,2, dont l’un conjoint avec l’IGF2, et un rapport FHF3, se soient prononcés en faveur de l’application de ces bons principes, le Code de la Sécurité Sociale est donc modifié par la LFSS 2014 en son article L. 162-22-7 par une petite phrase qui change tout :

 

« Cette liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge des médicaments en sus des prestations d’hospitalisation mentionnées à l’article L. 162-22-6 ».

 

Mais, quels sont donc ces grands principes « refondateurs » de la gestion de la liste en sus, qui viennent enfin de trouver un cadre réglementaire ?

 

Principe N°1 : Ne doivent pas être inscrits sur la liste, les médicaments qui n’apportent pas de progrès thérapeutique ou un progrès mineur

 

Il s’agit des médicaments ayant obtenu de la commission de la transparence de la HAS une amélioration du service médical rendu de niveau V (absence de progrès) ou de niveau IV (progrès mineur). Le progrès thérapeutique étant évalué pour chacune des indications de l’AMM.

 

Principe N°2 : Pour une radiation de la liste, il faut toujours examiner la situation des médicaments ayant la même indication thérapeutique

 

Il s’agit d’être équitable et de garantir à chaque médicament de la liste une « égalité de traitement ».

 

A l’exception du principe N°1, respecté à peu de chose prêt par Marisol TOURAINE, jusqu’au 2 décembre 2013 où elle a fini par inscrire (voir l’arrêté au JO) le ZALTRAP® de SANOFI-AVENTIS (Joli cadeau de Noël pour un labo français, cocorico, auquel tout est permis ?) indiqué dans le cancer colorectal, et ce malgré une ASMR V, aucun ministre n’a appliqué les règles d’inscription et encore moins de radiation, fixées par le Conseil de l’hospitalisation, approuvées par l’IGAS, l’IGF, la FHF…

 

Que peut changer le nouveau cadre réglementaire ? Que chacun comprenne bien, la générosité de l’assurance maladie qui remboursait jusqu’ici aveuglément les pharaoniques dépenses des nombreuses fausses innovations thérapeutiques, c’est (peut être) fini...

 

Seulement peut-être, ne nous emballons pas, puisqu’il nous faudra attendre encore la publication de quelques décrets ou arrêtés d’application (ne serait-ce pour définir ces « dites » indications qui conduiront les médicaments au « sésame », sans jeu de mot avec SESAM-Vitale, et celles qui les en priveront) et avant cela d’âpres négociations (auxquelles le LEEM, syndicat des firmes pharmaceutiques, aura évidemment toute sa place, et hélas probablement bien davantage) pour rehausser les tarifs d’hospitalisation des GHS (pathologies) correspondant(e)s, afin d’atténuer l’effet dévastateur pour les finances des actionnaires et salariés des firmes concernées...

 

Mais, le Président lui-même, n’a-t-il pas été très clair sur le cap à suivre pour un grand nettoyage des dépenses publiques, l’assurance maladie devant elle aussi contribuer aux 50 milliards d’économies…

 

Cliquer sur l’image pour revoir le Président lors des vœux à la Presse, le 14 janvier 2014 (vers 20 min de l’enregistrement)

 

 

« Ce qu’il faut c’est réduire la multiplication des prescriptions, des actes médicaux redondants, des médicaments qui, en France, nous font connaitre un record de consommation », a-t-il martelé…

 

Il s’agit de s’attaquer enfin à ce que les économistes de la santé appellent « l’effet structure4 » de l’évolution des dépenses pharmaceutiques.

 

En clair, la forte propension des médecins français, en ville comme à l’hôpital, à prescrire aussi largement toutes ces nouveautés médicamenteuses, toujours plus coûteuses, toujours aussi peu et mal évaluées, le plus souvent faussement innovantes, et bien entendu massivement promues par les firmes pharmaceutiques sans qu’il y ait en en face « d’émetteur public audible5 » pour faire contrepoids.

 

A noter que déjà en 2011, un groupe de travail mixte, Académie Nationale de Médecine et Haute Autorité de Santé (HAS), à l’occasion d’une mise au point sur la prescription des molécules onéreuses en cancérologie6, pointait du doigt notre pays comme le plus gros consommateur européen de médicaments dans le Cancer :

 

- En France, 5 M€ d‘anticancéreux pour 100.000 habitants sont vendus chaque année, contre un peu moins de 4 M€ en Autriche, 3.5 M€ en Suisse, 3 M€ en Allemagne, un peu moins de 3 M€ aux Pays-Bas et un peu moins de 2 M€ au Royaume Uni,

 

- En 2007, on prescrivait en France près de 40 kg de bévacizumab (AVASTIN®, cf. infra) pour 100.000 habitants (1ère place) contre près de 28 kg en Autriche (2ème place), 18 kg aux Pays-Bas, 15 kg en Allemagne…,

 

L’historique des événements (inscriptions, radiations, modifications de tarifs) concernant les médicaments de la liste en sus est régulièrement actualisée par l’ATIH, au fil des publications au J.O., et est proposé en téléchargement sous forme d’un fichier Excel : ici (au bas de la page qui s'ouvre en cliquant sur le lien précédent)

 

La Direction de la Sécurité Sociale propose sur son site une fiche d’éclairage sur les médicaments de la liste en sus, extraite du rapport de juin 2013 de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale.

 

Les graphiques ci-dessous, empruntés à cette fiche, rendent bien compte de la situation actuelle.

 

Suite à une panne d’innovation, mais aussi au faible nombre des radiations de la liste, la dépense reste stable depuis 2010, à proximité des 2,5 milliards d’euros.

 

Source : Extrait du rapport de la CCSS en juin 2013

 

 

Source : Extrait du rapport de la CCSS en juin 2013

 

A noter que les radiations ont touché essentiellement des médicaments devenus moins coûteux suite à l’arrivée de génériques, et n’ont absolument pas été guidées par l’application des nouveaux principes de gestion de la liste en sus…

 

Que s’est il passé en 2013 sur la liste ? Il suffit de jeter un rapide coup d’œil à l’historique actualisé par l’ATIH, accessible : ici

 

- 18 nouvelles présentations pharmaceutiques (codes UCD) ont été inscrites en 2013, correspondant à 12 molécules différentes, mais à seulement 4 nouvelles entités thérapeutiques (brentuximab vedotin, cabazitaxel, aflibercept, pertuzumab),

 

- 32 présentations ont été radiées de la liste en sus en 2013, correspondant à 6 molécules différentes parmi lesquelles 4 étaient génériquées ou retirées du marché (topotécan, idarubicine, alemtuzumab, époetine alfa), les 2 autres étaient d’utilisation confidentielle (miglustat, dans la maladie de Gaucher) ou se sont avérées produire des effets indésirables graves sans pour autant être d’efficacité supérieure (occurrence plus fréquente de leucémies aiguës myéloïdes et de seconds cancers primitifs  observées avec le lénalidomide). Ces radiations représentaient moins de 10 M€ de dépenses en 2012, soit environ 0,4% de la liste en sus… Donc un enjeu financier microscopique !

 

Les 50 molécules onéreuses les plus coûteuses de la liste remboursée en sus en 2012

 

Cliquer sur l’image pour télécharger les classements complets par molécule (DCI) et par présentation pharmaceutique (fichier EXCEL®)

 

Travail réalisé à partir de données transmises aimablement en septembre 2012 par l’ATIH, que nous remercions.

(En rose, le topotécan, radié de la liste en 2013)

 

La stricte application des critères définis par le Conseil de l’Hospitalisation en novembre 2010, nous conduit à proposer après examen minutieux de leurs progrès thérapeutiques, la vingtaine de molécules ci-après pour une radiation prioritaire de la liste en sus.

 

Nous avons également veillé scrupuleusement à traiter de la même manière (principe d’équité) les molécules ayant une même visée thérapeutique (exemple : molécules indiquées dans la polyarthrite rhumatoïde, les cancers bronchique, colorectal et du sein, les antifongiques…).

 

Le tableau suivant classe ces molécules onéreuses à radier prioritairement dans l’ordre dégressif des montants totaux de dépenses remboursées par l’assurance maladie en 2012 :


Rang
2012

Nom / DCI

Firme

Indication AMM

ASMR - Date

Population
cible / an

Dépense
2012*

Remarques

1

AVASTIN® /
bévacizumab

ROCHE

Cancer du poumon

V - 05/2008

6.500-6.900

352 M€

Dans le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) avancé ou métastasé, l’ajout d’AVASTIN® à l’association paclitaxel / carboplatine améliore moins la survie globale7 (2 mois) que les soins palliatifs précoces8 (2,7 mois). Un comble ! L’étude AVAiL dont les résultats intermédiaires avaient été examinés en 2008 par la commission de la transparence, n’a confirmé aucun bénéfice sur la survie globale9, 10, 11.

 

D’anciens médicaments de la liste, radiés en 2010 (paclitaxel), 2011 (gemcitabine), et 2012 (docetaxel), ne sont pas moins efficaces que le bévacizumab et coûtent jusqu’à 70 fois moins cher…

Cancer du sein

V - 05/2011

9.400-14.000
(Avis 12/2007)

Aucune amélioration de la survie globale9

 

Indication retirée aux USA12

Cancer du rein

IV - 09/2008

5.500

Les résultats de survie globale (critère principal) ne sont pas interprétables ; Aucune donnée de qualité de vie

Cancer du colon

IV - 03/2009

3.300

Gain de survie de 2,2 mois au prix d’effets indésirables graves plus fréquents : hémorragies (4,9% vs 0,7%) et perforations gastro-intestinales (2,1% vs 0%)

Cancer de l’ovaire

IV - 12/2012

3.460

Pas d’amélioration de la survie globale ; Pas d’évaluation de la qualité de vie ; Evénements indésirables plus fréquents (hémorragies, perforation gastro-intestinale, HTA)

2

REMICADE® / infliximab

MSD

Polyarthrite rhumatoïde

II - 04/2006

10.000-26.000

274 M€

A la lumière de 5 publications récentes, relatives aux résultats de 4 études ayant démontré avec un bon niveau de preuve la non-infériorité à l’infliximab d’une part et d’autre part à l’étanercept, tous deux associés au méthotrexate, d’une triple association de médicaments conventionnels : méthotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine, tant en termes d’efficacité clinique sur le contrôle de la maladie13-15, qu’en termes de perte de journées travaillées16 et de pension d’invalidité, ou l’absence de justification à ajouter de l’infliximab pendant les 6 premiers mois (versus placebo) à la triple association conventionnelle17 (92% de rémission après 2 ans selon le DAS28 dans les 2 bras de l’étude et différence d’évolution radiologique sans signification clinique), les mesures suivantes sont à prendre : 
- L’ASMR des anti-TNF-alpha (infliximab, mais aussi les 4 autres aujourd’hui commercialisés en France : étanercept, adalimumab, certolizumab et golimumab) doit être rétrogradée de II (important) à V (absence de progrès), le comparateur pertinent à prendre en considération étant désormais l’association triple et non pas le méthotrexate seul, lequel n’est efficace que chez 28% des patients ;

- L’indication AMM doit être modifiée. Les anti-TNF-alpha ne devant être utilisés qu’après échec d’un traitement par triple association ;

- La différence de coût de traitement entre les deux stratégies s’élève à 12.000 par patient et par an !

- La polyarthrite rhumatoïde pourrait représenter environ 20-25% des indications de l’infliximab (selon une étude menée par l’OMEDIT Haute-Normandie en 2008 sur les 3 principaux anti-TNF-alpha) ;

3

HERCEPTIN® / trastuzumab

ROCHE

Cancer gastrique

IV - 02/2011

500-800

265 M€

Gain de survie globale de 2,7 mois, probablement surestimé suite à l’arrêt prématuré de l’étude

Cancer du sein  néo-adjuvant

ND - 01/2013

700-1.700

Pas d’impact sur la survie globale

4

MABTHÉRA® / rituximab

ROCHE

Polyarthrite rhumatoïde

II - 12/2006

3.500-8.000

241 M€

L’indication AMM concerne des patients en échec d’au moins un anti-TNF-alpha (rituximab est un médicament de 3ème intention dans la polyarthrite rhumatoïde). Or, dans un essai randomisé en double aveugle15, publié en juin 2013, la triple association de médicaments conventionnels déjà mentionnée pour REMICADE®, n’est pas inférieure à l’étanercept (ENBREL®). L’amélioration clinique observée chez les patients basculés sous trithérapie après un échec du traitement par étanercept au bout de 24 semaines est comparable à celle obtenue chez les patients placés sous biothérapie après échec de l’association triple dans les mêmes délais (p<0,001 dans les deux cas) et sans différence significative entre les deux groupes (p=0,08).  Par conséquent, les chances d’obtenir une rémission avec la trithérapie après échec d’un anti-TNF-alpha sont réelles. En l’absence d’étude ayant comparé après échec d’un anti-TNF-alpha, le rituximab à la triple association, il devient impératif de réévaluer le niveau d’ASMR du rituximab, mais aussi de 2 autres biothérapies figurant sur la liste en sus (ROACTEMRA®, tocilizumab et ORENCIA®, abatacept).

6

ALIMTA® / pémetrexed

LILLY

Cancer bronchique

V - 11/2008

17.000

149 M€

Pas d’avantage clinique démontré par rapport à la gemcitabine dans son indication : « cancer bronchique non à petites cellules, si l’histologie n’est pas à prédominance épidermoïde » ;

 
Au Royaume Uni, le NICE déconseille l’utilisation du pémétrexed dans cette indication (« Do not do recommendations »)

A noter que dans le CBNPC avancé ou métastasé, les soins palliatifs précoces améliorent de 2,7 mois la survie globale8, un résultat supérieur aux soins habituels, dont la chimiothérapie…

 

D’anciens médicaments de la liste, radiés en 2010 (paclitaxel), 2011 (gemcitabine), et 2012 (docetaxel), ne sont pas moins efficaces que le bévacizumab et coûtent jusqu’à 70 fois moins cher…

 

7

ERBITUX® / cétuximab

MERCK KgaA

Cancer colorectal

IV - 05/2009
V - 05/2009

7.400-12.300

123 M€

Progrès thérapeutique mineur en monothérapie par rapport au traitement symptomatique seul dans certaines formes de cancer colorectal après échec d’un traitement à base d’oxaliplatine ou d’irinotécan

 

En première ou seconde ligne, ERBITUX associé à une chimiothérapie standard n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (niveau V) par rapport à une prise en charge habituelle.

 

9

VELCADE® / bortézomib

JANSSEN CILAG

Myélome multiple

IV - 03/2007
V - 04/2006

 

1.900

83 M€

Amélioration nulle (2006), puis mineure (2007) par rapport à la dexaméthasone dans le cadre du traitement du myélome multiple en deuxième ligne (une seule étude clinique18)

12

CANCIDAS® / caspofungine

MSD

Infections fongiques

IV - 02/2005

 

 

 

 

 

 

? - 07/2003

2.000-2.500

61 M€

Cancidas apporte une amélioration du service médical rendu mineure de niveau IV en termes de tolérance par rapport à Ambisome® dans le traitement empirique des infections fongiques présumées (notamment à Candida ou Aspergillus) chez les patients adultes neutropéniques fébriles à haut risque d’insuffisance rénale

La commission regrette en particulier de ne pas disposer de données permettant de situer la caspofungine par rapport au voriconazole

14

ROACTEMRA® / tocilizumab

ROCHE

Polyarthrite rhumatoïde

IV - 12/2013
V - 09/2009

II - 09/2009

 

6.000-8.000
16.000-20.000
5.000-7.000

35 M€

idem que REMICADE® + Plan de gestion de risques (ici) avec de nombreux et sérieux motifs

15

VECTIBIX® / panitumumab

AMGEN

Cancer colorectal

V - 10/2012

11.700-14.100

32 M€

En l’absence d’étude comparative versus ERBITUX®, VECTIBIX® n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR inexistante, V) dans la prise en charge du cancer colorectal métastatique avec gène KRAS non muté

 

Après délibération, le collège de la Haute Autorité de santé, en sa séance du 4 décembre 2013, a constaté l'impact significatif du produit VECTIBIX 20mg/ml sur les dépenses de l'assurance maladie. En conséquence, la Commission d'évaluation économique et de santé publique procédera à l'évaluation médico-économique de ce produit.

 

Fait partie des 68 médicaments que la revue médicale indépendante Prescrire recommande d’écarter en raison d’une balance bénéfice risque jugée défavorable19

17

ORENCIA® / abatacept

BMS

Polyarthrite rhumatoïde

V - 12/2013
V - 03/2012
II - 07/2007



 

6.000-8.000
ND

27 M€

idem que REMICADE® + Plan de gestion de risques (ici) avec de nombreux et sérieux motifs

22

AMBISOME® & ABELCET® / amphotéricine B

GILEAD SCIENCES

Infections fongiques

II - 04/2001

?

22 M€

Pas de réévaluation de l’ASMR depuis 2001 et la commercialisation ultérieure de la caspofungine et du vériconazole, lesquels ont obtenu une ASMR IV par rapport à AMBISOME®

 

Pas de population cible définie dans l’indication commune avec les 2 autres antifongiques

30

MYOCET® /

ELAN

Cancer du sein

V - 09/2001

?

10 M€

Par rapport à l’épirubicine (FARMORUBICINE®), MYOCET® n’apporte pas de progrès (ASMR V).

Pas de réévaluation de l’ASMR depuis 2001…

32

VFEND® / vériconazole

PFIZER

Infections fongiques

IV - 11/2006

I - 09/2002

1.500-2.200

10 M€

VFEND® apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) en termes de tolérance par rapport à la FUNGIZONE® suivie du fluconazole dans le traitement des candidémies chez les patients non neutropéniques, pour les souches Candida résistantes au TRIFLUCAN®.

 

Pas de réévaluation de l’ASMR depuis 2002 et la commercialisation ultérieure de la caspofungine

39

HALAVEN® / éribuline

EISAI

Cancer du sein

IV - 07/2011

7.400

8 M€

Progrès thérapeutique mineur dans le cancer du sein au stade avancé en troisième ligne de chimiothérapie chez des patientes prétraitées par une anthracycline ou un taxane

46

HUMIRA® / adalimumab

ABBVIE

Polyarthrite rhumatoïde

II - 11/2005
II - 09/2004

10.000-26.000*

4 M€**

idem que REMICADE® ; A noter que dans l’essai PREMIER20, mené chez des patients naïfs de méthotrexate, l’adalimumab seul est moins efficace cliniquement que le méthotrexate seul…

60

TOMUDEX® / raltitrexed

HOSPIRA

Cancer colorectal

Néant

?

1,6 M€

Pas d’avis de la commission de la transparence

Extrait de l’AMM : « L'efficacité et le profil de sécurité de raltitrexed ont été établis dans le traitement des cancers colorectaux métastasiques au cours de 4 études cliniques dont 3 études comparant raltitrexed à différents protocoles associant fluorouracile et acide folinique. Ces études ont montré que les taux de réponse obtenus avec le raltitrexed sont comparables à ceux observés avec les associations fluorouracile-acide folinique.

Le raltitrexed s'est révélé inférieur aux comparateurs :

- en terme de survie globale dans une étude

- en terme de survie sans progression dans 2 études ».

nc

CAELYX® / doxorubicine

JANSSEN CILAG

Cancer du sein

III - 12/2003

4.000-6.000

1,2 M€

Progrès modérée par rapport aux autres présentations non pégylées de doxorubicine, en lien avec une moindre cardiotoxicité. Cependant, les arrêts de traitements pour effet secondaire sont plus fréquents (22% versus 9%).
Faut-il donc maintenir cette indication sur la liste en sus ? La question mérite d’être posée.

78

CIMZIA® / certolizumab

UCB

Polyarthrite rhumatoïde

V - 12/2013
V - 03/2010

16.000-20.000

0,4 M€

idem que REMICADE® + « Pas d’avantage clinique démontré par rapport aux autres anti-TNFα » + Plan de gestion de risques (ici) avec de nombreux et sérieux motifs

82

ENBREL® / étanercept

PFIZER

Polyarthrite rhumatoïde

II - 03/2005

10.500-26.000*

0,3 M€**

idem que REMICADE®

99

SIMPONI® / golimumab

MSD

Polyarthrite rhumatoïde

V - 02/2012

16.000-20.000

0,04 M€

idem que REMICADE® + « Pas d’avantage clinique démontré par rapport aux autres anti-TNFα »

(*) Seules sont mentionnés ici les montants totaux remboursés en 2012 pour chaque molécule. L’estimation précise des montants correspondants aux indications proposées à la radiation de la liste en sus, nécessiterait de disposer de la ventilation par diagnostic principal, associé et relié. Données qui ne sont pas pour l’instant accessibles au public.
(**) HUMIRA® et ENBREL®, contrairement aux autres anti-TNF-alpha, ne sont pas réservés à l’hôpital et sont beaucoup plus utilisés en médecine ambulatoire (HAD) qu’à l’hôpital. Leurs montants remboursés en ville en 2012 ont été respectivement de 257 M€ et 200 M€ (source CNAMTS : données MEDIC’AM).

 

 

Nos recommandations de radiations, partielles ou totales, explicitées et argumentées pour les dix premières molécules du tableau*** :

 

1. AVASTIN®, bévacizumab, Laboratoires Roche. Médicament le plus coûteux de la liste avec 352 millions d’euros de dépenses généreusement remboursées par l’assurance maladie en 2012, alors que le progrès thérapeutique qu’il apporte est mineur ou nul dans ses 5 indications AMM, et qu’il n’entre actuellement dans aucun PTT (protocole thérapeutique temporaire) (ici). AVASTIN® doit quitter la liste. D’anciens médicaments de la liste, radiés en 2010 (paclitaxel, oxaliplatine, vinorelbine), 2011 (gemcitabine, irinotécan), et 2012 (docetaxel), ne sont pas moins efficaces que le bévacizumab et coûtent jusqu’à 70 fois moins cher…L’an passé, AVASTIN® était le seul « produit traceur » rendu obligatoire par la circulaire ministérielle de cadrage annuel pour la régulation des dépenses de médicaments onéreux (31 janvier 2013). En particulier, les agences régionales de santé devaient sensibiliser les établissements de santé à limiter sa prescription dans le cancer du sein métastatique compte-tenu du SMR faible et de l’ASMR nulle et de privilégier pour cette indication l’utilisation de médicaments inclus dans les tarifs des GHS…  AVASTIN® a reçu en novembre 2013 la suprême distinction de « médicament du mois » de la part de l’hebdomadaire Le Point, « dangereux, inutile, et coûteux ». Un collectif de 73 médecins et chirurgiens cancérologues a alors réagi avec véhémence21. Mais, nous sommes entrain de collecter sur le site « Sunshine Act » du Conseil National de l’Ordre des Médecins les informations concernant les rémunérations et avantages en nature perçus par ces « leaders » (dealers) d’opinion, et qui se chiffrent en dizaines de milliers d’euros… Un fichier récapitulatif et téléchargeable sera prochainement publié (ici). Il faudra qu’un jour les établissements hospitaliers comprennent bien qu’il va de leur intérêt et de celui de la collectivité de financer la prise en charge de leurs « pontes » dans les congrès, plutôt que de laisser cette responsabilité aux firmes, ce qui conduit immanquablement à ce type de dérives de prescription de médicaments tous aussi inutiles que coûteux.

 

2. REMICADE®, infliximab, Laboratoires MSD (anciennement Schering Plough). Ce médicament doit être radié de la liste dans son indication « Polyarthrite rhumatoïde », et maintenu pour les autres indications. En effet, l’ensemble de la stratégie de prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde doit être revue en profondeur suite à l’efficacité non inférieure aux anti-TNF-alpha (infliximab, étanercept) d’une association de 3 DMARDs conventionnels (méthotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine), beaucoup moins coûteuse (jusqu’à 12.000 € de moins par patient et par an),  démontrée avec un excellent niveau de preuve par 3 équipes distinctes (américaine, suédoise et finlandaise) dans 4 études différentes aux résultats convergents et ayant fait l’objet de 5 publications en 2012 et 201313,17. Ainsi, l’ASMR de niveau II (progrès important) accordée généreusement aux biothérapies (anti-TNF-alpha et autres) de la liste en sus, sur la base d’études s’étant contentées de comparer l’association biothérapie + méthotrexate au méthotrexate seul, lequel s’avère ne pas être le meilleure comparateur (et ceci était au demeurant connu depuis fort longtemps, lire le dossier complet proposé sur notre site : ici) est très largement usurpée. La trithérapie conventionnelle doit donc devenir le traitement de seconde intention après échec constatée à la 12ème semaine de méthotrexate en monothérapie, le recours aux biothérapies ne devant s’envisager qu’après échec de la trithérapie (donc en 3ème intention pour les anti-TNF-alpha et en 4ème intention pour les autres biothérapies). Outre l’infliximab, seraient par la même occasion concernées pour une radiation toutes les autres biothérapies de la liste dans leur indication « polyarthrite rhumatoïde ». A savoir, les 4 autres anti-TNF-alpha (ENBREL®, étanercept, PFIZER ; HUMIRA®, adalimumab, ABBVIE ; CIMZIA®, certolizumab, UCB PHARMA ; SIMPONI®, golimumab, MSD France), et les 3 autres biothérapies (MABTHÉRA®, rituximab, Laboratoires ROCHE ; ORENCIA®, abatacept, BRISTOL MYERS SQUIBB ; ROACTEMRA®, tocilizumab, Laboratoires ROCHE). A noter qu’une revue générale et méta-analyse de 26 essais cliniques randomisés portant sur les anti-TNF-alpha dans la polyarthrite rhumatoïde, publiée dans PLOS MEDECINE en janvier 201222, ne retrouve aucune différence d’efficacité clinique entre les 5 molécules d’anti-TNF-alpha actuellement commercialisées en France. La tolérance semble meilleure avec l’étanercept. La circulaire ministérielle sus-mentionnée du 31 janvier 2013 insistait déjà sur la nécessité de veiller au respect de l’utilisation des anti-TNF-alpha en deuxième intention après les traitements de fond.  Soulignons que ces médicaments sont loin d’être anodins, mais au contraire, sont responsables d’effets indésirables parfois gravissimes. Chez l’enfant (en dessous de 18 ans), l’Institut américain pour une utilisation sécurisée des médicaments (ISMP, Institute for Safe Medication Practices) dans sa dernière alerte trimestrielle (QuarterWatch®, janvier 2014), pointe à la première place le REMICADE® parmi les 15 médicaments responsables des événements indésirables les plus sérieux rapportés à la FDA (agence américaine du médicament) sur la période de 5 années entre 2008 et 2012.  Dans son précédent rapport trimestriel (QuarterWatch®, octobre 2013), l’ISMP avait déjà souligné le grand nombre d’infections sévères (chez 3.324 adultes et enfants) déclarées à la FDA en 2012 pour les 3 principaux anti-TNF-alpha, dont REMICADE®, mais aussi des cancers de la peau et des démyélinisations (observées également dans la sclérose en plaque).

 

 

3. HERCEPTIN®, trastuzumab, Laboratoires Roche. Ce médicament apporte un progrès réel dans certains cancers du sein, ce qui justifie pleinement son maintien sur la liste pour ces seules indications. En revanche, et même si cela ne représente qu’une part limitée de son usage, il ne doit plus être remboursé en sus des prestations d’hospitalisation lorsqu’il est prescrit dans l’adénocarcinome de l’estomac ou comme adjuvant après une chimiothérapie néoadjuvante dans le cancer du sein.

 

4. MABTHÉRA®, rituximab, Laboratoire ROCHE. Ce médicament apporte un progrès incontestable dans la leucémie lymphoïde chronique. Par contre, dans la polyarthrite rhumatoïde, pour les raisons déjà exposées (Cf. infra, REMICADE®), il doit être radié.

 

5. ALIMTA®, pémétrexed, LILLY. Seul le progrès important apporté par cette molécule onéreuse dans le mésothéliome pleural malin non résécable, justifie son maintien sur la liste en sus pour une population cible de 600 patients. En revanche, dans le cancer bronchique non à petites cellules, localement avancé ou métastatique, si l’histologie n’est pas à prédominance épidermoïde, pour une population cible de 16.000 patients, ALIMTA® n’apporte aucun progrès en 1ère ligne associé au cisplatine par rapport à la gemcitabine (GEMZAR® et ses génériques), pas plus qu’en 2ème ligne en monothérapie par rapport au docétaxel (TAXOTÈRE® et génériques). Au Royaume Uni, le NICE recommande de ne pas l’utiliser dans cette indication (« Do not do recommendations »). Le problème étant que ce médicament est extrêmement onéreux (2.188 € par séance de chimiothérapie) et que les autres anticancéreux auxquels il a été comparé directement dans des essais de non infériorité, gemcitabine et docétaxel, et avant cela le paclitaxel auquel la gemcitabine n’est pas inférieure, ont tous les trois été radiés de la liste en sus alors qu’ils coûtent beaucoup moins cher (La séance de chimiothérapie avec paclitaxel est par exemple 70 fois moins coûteuse pour une efficacité  a priori comparable…). Ainsi, lorsque qu’ALIMTA® est actuellement prescrit dans le cancer bronchique, il ne coûte rien à l’hôpital, mais très cher à la collectivité (l’assurance maladie remboursant près de 2.200 €). Alors que si du paclitaxel est utilisé pour le modique coût de séance d’une trentaine d’euros, l’hôpital devra financer l’achat de ce médicament par une partie du tarif facturé. Cet exemple illustre bien à quel point ce système restera « dispendieux, opaque, irrationnel et non éthique, profitant bien plus aux firmes qu’aux patients » tant que les principes de gestion de la liste définis en novembre 2010 par le Conseil de l’hospitalisation ne seront pas « appliqués à la lettre ».

 

6. ERBITUX®, cétuximab, MERCK KGaA. Ce médicament apporte un progrès notable dans la prise en charge des cancers « têtes et cou ». En revanche, dans le cancer colorectal, les progrès nul ou mineur ne justifient en rien sa prise en charge en dehors de la T2A, alors que ses comparateurs génériqués et beaucoup moins coûteux, oxaliplatine et irinotécan ont été radiés depuis 4 et 3 ans respectivement…

 

7. VELCADE®, bortézomib, Laboratoires JANSSEN CILAG. Si l’on applique les critères du Conseil de l’hospitalisation, la seule indication justifiant sa présence sur la liste en sus est son utilisation en association au melphalan et à la prednisone qui apporte un progrès modéré (ASMR de niveau III) en termes d’efficacité par rapport à l’association melphalan et prednisone seule dans le traitement de première intention des patients atteints de myélome multiple non éligibles à une chimiothérapie intensive accompagnée d’une greffe de moelle osseuse, pour une population cible de 2.600 à 2.800 patients par an (avis de la commission de la transparence du 10 juin 2009 (ici).

 

8. CANCIDAS®, caspofungine, Laboratoires MSD. Vu le peu d’études comparatives directes entre les 4 antifongiques présents sur la liste en sus, le vériconazole, la caspofungine, et l’amphotéricine B liposomale (respectivement, VFEND®, CANCIDAS®, AMBISOME®/ABELCET®), et l’absence totale entre VFEND® et CANCIDAS®, il n’est pas possible de juger leur progrès thérapeutique dans leur indication principale « traitement empirique des infections fongiques présumées (candidoses et aspergilloses). Le mieux est encore de les radier de la liste. Seule les indications pédiatriques du CANCIDAS® ayant reçu une ASMR III (progrès modeste) seraient maintenues sur la liste, et concernent une population cible estimée par la HAS entre 500 à 1.100 enfants par an.

 

9. ROACTEMRA®, tocilizumab, Laboratoires ROCHE. Cette spécialité à obtenu récemment (12/2013)  une ASMR de niveau IV (progrès mineure) par rapport à HUMIRA®, adalimumab, tous deux utilisés en monothérapie après échec ou suite à une intolérance au méthotrexate seul, sur la base des résultats de l’essai ADACTA23.

 

10. VECTIBIX®, panitumumab, Laboratoires AMGEN. Cette molécule n’apporte selon la commission de la transparence aucun progrès dans le traitement du cancer colorectal et plombe les comptes de la Sécurité Sociale. La revue Prescrire dans son numéro de février 201419, recommande d’écarter ce médicament. Il doit quitter la liste en sus et réintégrer les GHS…

 

(***) Pour les autres molécules proposées à la radiation, se référer à l'argumentaire présenté dans le tableau précédent.

 

 

En conclusion :

 

 

Va-t-on enfin vers un dénouement heureux dans la gestion calamiteuse depuis son origine de la liste des médicaments onéreux remboursés en dehors des prestations d’hospitalisation ?

 

Nous sommes dans la bonne direction, mais ce n’est pas encore gagné. A moins que l’équipe aux affaires ne planche déjà sur les pistes que nous proposons…

 

François PESTY

 

 

ANNEXES

 

Coûts de traitement, quelques exemples instructifs :

 

AVASTIN®. Dans le cancer bronchique, la posologie varie de 7,5 à 15 mg/kg en espaçant les séances toutes les 3 semaines. Les prix TTC depuis le 01/10/2013 sont de 1.044,96 € pour AVASTIN 25MG/ML PERF FL 16ML et de 283,97 € pour AVASTIN 25MG/ML PERF FL 4ML. Au total, pour un patient de 60 kg, le coût de l’AVASTIN® lors d’une séance de chimiothérapie sera compris entre 1.328,93 € et 2373,89 €…

 

REMICADE®. Le prix d’un flacon de REMICADE® 100mg est de 492,806 € TTC depuis le 01/06/2011. Le coût annuel de traitement pour un sujet de 70 kg varie en fonction des différentes posologies :

En cas de réponse : 3mg/kg >> 210 mg arrondis à 200 mg = 2 flacons les semaines 1, 3, 7, 15, 23, 31, 39, 47 = 16 flacons = 7.885 € TTC ;En cas de non réponse, 2 schémas : 4,5 à 7,5mg/kg toutes les 8 semaines >>> 315 à 525 mg, soient 3 à 5 flacons toutes les 8 semaines = 20 à 33 flacons = 9.856 à16.263 € TTC ;3mg/kg toutes les 4 semaines >>> 210 mg, soient 2 flacons toutes les 4 semaines = 26 flacons = 12.813 € TTC

 

HERCEPTIN®. Dans le cancer du sein ou de l’estomac, la posologie initiale est de 8mg/kg/administration et la posologie d’entretien de 6mg/kg/administration toutes les 3 semaines. Il existe aussi pour le cancer du sein un schéma posologique hebdomadaire avec 4mg/kg en initiation de traitement et 2mg/kg en entretien. Le prix d’un flacon de poudre injectable pour perfusion HERCEPTIN® 150mg est de 548,14 € TTC. Le coût d’une séance de chimiothérapie est donc compris entre 548,14 € (2mg/kg en entretien avec le schéma hebdomadaire) et 2.192,56 € (avec 8mg/kg de posologie initiale).

 

MABTHÉRA®. Le prix d’un flacon de 500 mg est de 1.346, 035 € TTC; Posologie usuelle : 1.000 mg à deux semaines d’intervalle + éventuel nouveau cycle à la 24ème semaine >>> 2 x 2 flacons = 5.384 € TTC (hors prémédications qui doivent être systématiques : corticoïdes + analgésique/antipyrétique (ex : paracétamol) + antihistaminique (ex : diphénhydramine) ;

 

ALIMTA®. La posologie est de 500 mg / m2 / administration toutes les 3 semaines. Le prix d’un flacon de 500 mg est de 1.094,10 € TTC. Pour 1,9 m2, le coût d’une séance de chimiothérapie est donc de 2.188 €. 

 

ERBITUX®. Posologie : 250 mg/m2/admin (entretien) et 400 mg/m2/admin (attaque). Soit pour un sujet de 1,9 m2 : 475 à 760 mg. Les prix pour un flacon de 500 mg ou de 100 mg sont respectivement de 904,54 € TTC et 180,91 € TTC depuis août 2013. Soit un coût par chimiothérapie compris entre 904,54 € et 1.447,27 €.

 

VELCADE®. Posologie : 1,3 mg/m2/administration, 2 fois par semaine. Pour 1,9 m2 : 2,5 mg. Prix du flacon à 1 mg = 304,90 € TTC depuis juin 2013 ; Flacon à 3,5 mg = 1.065,77 €. Coût pour une séance de chimiothérapie : 914,70 €.

 

 

Références bibliographiques

 

 

[1] «Evaluation du dispositif de financement des médicaments en sus des prestations d’hospitalisation dans les établissements de santé », Rapport IGAS, Dr  et Dr Aquilino MORELLE, 04/2012

Gilles DUHAMEL

[2] « Propositions pour la maîtrise de l’ONDAM 2013-2017», Rapport IGAS/IGF, Vincent LIDSKY, Dominique GIORGI, et al. 07/2012

[3] « Evaluation de la T2A » Rapport FHF, Pr Jean-Yves FAGON et al., 06/2013

[4] Voir le Points de Repère N°41, « Une stabilité des dépenses du médicament de ville », Vincent REDURON, CNAMTS, 06/2011 (Voir le tableau 1, page 2 ; Le chapitre « Un effet structure qui perdure à un niveau élevé » page 4 ; La définition donnée page 5)

[5] Relire l’excellent Rapport IGAS 2007, Pierre-Louis BRAS, Pierre RICORDEAU, et al., consacré à « l’information des médecins généralistes sur le médicament » qui employait cet adjectif

[6] Mise au point sur la prescription des molécules onéreuses en cancérologie - Groupe de travail mixte : Académie Nationale de Médecine - Haute Autorité de Santé - 15/03/2011

[7] Paclitaxel-Carboplatin Alone or with Bévacizumab for Non-Small-Cell Lung Cancer. Sandler A et al.,  N Engl J Med 2006;355:2542-50. Téléchargeable gratuitement ici.

[8] Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. Jennifer S. Temel et al., N Engl J Med 2010;363:733-42. Téléchargeable gratuitement ici.

[9] Addition of Bevacizumab to Chemotherapy for Treatment of Solid Tumors: Similar Results but Different Conclusions. Alberto Ocaña et al., Journal of Clinical Oncology 2011;29:254-256. Téléchargeable gratuitement ici.

[10] Phase III Trial of Cisplatin Plus Gemcitabine With Either Placebo or Bevacizumab As First-Line Therapy for Nonsquamous Non–Small-Cell Lung Cancer: AVAiL. Martin Reck et al., J Clin Oncol 27:1227-1234. Téléchargeable gratuitement ici.

[11] Overall survival with cisplatin–gemcitabine and bevacizumab or placebo as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: results from a randomised phase III trial (AVAiL). Martin Reck et al., Annals of Oncology 2010 ; 21:1804–1809. Téléchargeable gratuitement ici.

[12] La FDA a retiré à l’AVASTIN® son indication dans le cancer du sein le 18/11/2011 : ici.

[13] Conventional combination treatment versus biological treatment in methotrexate-refractory early rheumatoid arthritis: 2 year follow-up of the randomised, non-blinded, parallel-group Swefot trial. R Van Vollenhoven et al. Lancet 2012;379:1712-20: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2960027-0/fulltext#article_upsell 

[14] A Randomized Comparative Effectiveness Study of Oral Triple Therapy Versus Etanercept Plus Methotrexate in Early Aggressive Rheumatoid Arthritis - The Treatment of Early Aggressive Rheumatoid Arthritis Trial (TEAR Trial).  L. Moreland et al.  ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 64, No. 9, September 2012, pp 2824–2835 DOI 10.1002/art.34498: http://211.144.68.84:9998/91keshi/Public/File/2/64-9/pdf/34498_ftp.pdf (accès libre)

[15] Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure. James R. O’Dell et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1303006 (publié « online » le 11 juin 2013)

[16] Biological vs Conventional Combination Treatment and Work Loss in Early Rheumatoid Arthritis - A Randomized Trial. Jonas K. Eriksson et al. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2013.7801 Published online July 1, 2013.

[17] Infliximab for 6 months added on combination therapy in early rheumatoid arthritis: 2-year results from an investigator-initiated, randomised, double-blind, placebo-controlled study (the NEO-RACo Study). Marjatta Leirisalo-Repo et al., Ann Rheum Dis 2013;72:851–857. Téléchargeable gratuitement ici.

[18] Bortezomib or High-Dose Dexamethasone for Relapsed Multiple Myeloma. Paul G. Richardson et al., N Engl J Med 2005;352:2487-98. Libre accès : ici.

[19] Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2014. Prescrire, février 2014, (34) ;364:137-43 (en accès libre ici)

[20] The PREMIER Study - A Multicenter, Randomized, Double-Blind Clinical Trial of Combination Therapy With Adalimumab Plus Methotrexate Versus Methotrexate Alone or Adalimumab Alone in Patients With Early, Aggressive Rheumatoid Arthritis Who Had Not Had Previous Methotrexate Treatment. Ferdinand C. Breedveld et al., ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 54, No. 1, January 2006, pp 26–37. Accès libre ici

[21] Le Point/Avastin : “Les cons, ça ose tout. C’est même à ça qu’on les reconnait” sur le blog « DOCBUZZ ».

[22] Systematic Review and Meta-Analysis of the Efficacy and Safety of Existing TNF Blocking Agents in Treatment of Rheumatoid Arthritis. Kalle J. Aaltonen et al., PLoS ONE 2012 (accès libre : ici)

[23] Tocilizumab monotherapy versus adalimumab monotherapy for treatment of rheumatoid arthritis (ADACTA): a randomised, double-blind, controlled phase 4 trial. Cem Gabay et al., Lancet 2013, 381:1541-50 (accès libre à l’abstract : ici)